Рентгенпризнаки патологии органов пищеварения и живота на обзорных рентгенограммах органов грудной клетки.

Филиппович Н. С.¹, Коретко М. В.²

¹Институт усовершенствования врачей, ²Минский диагностический центр.

Обзорная рентгенография органов грудной клетки — наиболее часто выполняемая рентген-процедура. Она составляет, по крайней мере, 40% всех процедур, производимых рентгендиагностической службой.
Правильно произведенный снимок включает в поле зрения и некоторую область живота ниже диафрагмы. Внутригрудное расположение пищевода и естественное контрастирование пищеварительного тракта воздухом создает возможности получения дополнительной информации о ЖКТ. Изменения на обзорных рентгенограммах могут быть обусловлены патологией пищевода, диафрагмы, органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Заболевания пищевода.

Изменения контуров и толщины некоторых структур средостения могут выявить процессы, затрагивающие пищевод, например — вторичная дилатация, не связанная со стриктурой, или нарастающая слабость стенки пищевода. На определенных этапах развития ахалазии дилатированный пищевод перемещается вправо, отталкивая трахею вперед. Если снимок производится в вертикальном положении пациента, задержавшиеся остатки пищи могут давать картину горизонтального уровня жидкости. Еще один симптом ахалазии, который можно визуализировать — отсутствие газового пузыря желудка (Рис. 1).
 

Увеличить

Рис. 1. Ахалазия. Дилатированный пищевод расширяет средостение вправо.

В половине случаев системного склероза пищевод вовлекается в процесс и на рентгенограммах наблюдается дилатированный, заполненный воздухом пищевод без перистальтики и без горизонтального уровня жидкости, поскольку нет обструкции. При этих заболеваниях в 25-50% случаев выявляются также аномалии легких, наиболее часто представленные интерстициальным фиброзом.

Дивертикул пищевода может локализоваться в шейном (дивертикул Zenker`а), среднем или дистальном отделе пищевода возле пищеводножелудочного перехода (эпифренальный). При больших размерах они могут симулировать опухоль и смещать структуры средостения.

Лейомиома — наиболее благоприятная из опухолей пищевода. При больших размерах опухоли может быть видна как дополнительная тень в заднем средостении.

При диагностике карцином пищевода полезны следующие признаки :
— расширение средостения
— оттеснение трахеи вперед или/и в сторону (верхняя и средняя трети)
— утолщение задней стенки трахеи более 4,5мм (верхняя и средняя трети)
— аномальный газовый пузырь желудка (пищеводно-желудочное соединение)
— престенотическое расширение пищевода с или без горизонтального уровня жидкости.

Утолщение задней стенки трахеи может быть вызвано периэзофагальным лимфатическим пропитыванием, опухолевой инвазией или непосредственно массой опухоли и расценивается как ранний признак. Почти в половине случаев он определяется в срок до полугода до постановки окончательного диагноза.

Удвоения пищевода встречаются в 20% всех случаев удвоений в ЖКТ. Около 23% удвоений располагаются в шейной, 17% в средней и 60% в дистальной трети. Удвоения в дистальной трети пищевода часто бессимптомны и выявляются как случайные находки при ринтгенисследовании. Проявляются как тени мягкотканной плотности в заднем средостении. При сообщении с пищеводом в них может обнаруживаться горизонтальный уровень жидкости.

При портальной гипертензии изменения на прямых обзорных рентгенограммах грудной полости обнаруживаются примерно в 8% случаев. Они включают тени в заднем средостении, неровность контура нисходящей части аорты и пониженную рентгенплотность в смежных с нисходящей частью аорты участках мягких тканей.

После радикальной или частичной эзофагэктомии реконструктивная трубка может включать перемещенные участки желудка, толстой либо тонкой кишок. Обычно производятся операции толстокишечной (субстернально, подкожно либо в среднем средостении) и желудочной интерпозиции (в среднем средостении или субстернально).

Перфорации пищевода: ятрогенные повреждения (дилатация или эндоскопия), спонтанные разрывы (синдром Boerhaave), опухоль и травма. Сведения, получаемые из обзорных рентгенограмм, могут наводить на мысль о перфорации по крайней мере в 90% случаев. Они включают в себя пневмомедиастинум, подкожную эмфизему и медиастиниты. (Рис. 2) Дополнительными признаками могут служить плевральный выпот, пневмоторакс и гидропневмоторакс. При перфорации средней трети пищевода плевральный выпот обычно правосторонний, в то время как при перфорации в нижней трети — левосторонний.
 

Увеличить

Рис. 2. Пневмомедиастинум как следствие перфорации пищевода. Полоска газа в средостении справа (стрелки).

Заболевания и повреждения диафрагмы.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) — сравнительно частая находка при рентгеновском исследовании. Среди всех грыж диафрагмы данная патология составляет 90%. На прямой обзорной рентгенограмме можно увидеть дополнительную тень в кардио-диафрагмальных углах, с четким наружным контуром, один или два газовых пузыря в виде песочных часов на фоне сердца. На боковой рентгенограмме — добавочная тень в заднем средостении с просветлением в центре или горизонтальным уровнем жидкости, что требует проведения дифференциальной диагностики с патологией легких (Рис. 3).
 

Увеличить

Рис. 3. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. (a) На прямой ренгенограмме грудной клетки дополнительная тень в правом кардио-диафрагмальном угле.

 

Увеличить

Рис. 3. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. (б) На правой боковой ренгенограмме грудной клетки добавочная тень в заднем средостении.

Грыжи Morgagni-Larrei возникают в результате неудачного слияния фиброзных элементов грудинной и позвоночной части диафрагмы. Они обычно включают сальник и ободочную кишку, но тонкая кишка, желудок и печень могут тоже выходить в грыжевой мешок. Появляются у взрослых, чаще правосторонние. Рентгенологически проявляются интенсивной тенью в правом кардио-диафрагмальном углу, в нем может присутствовать и газ.

Грыжа Bochdalek`а — врожденный постлатеральный дефект в диафрагме, встречающийся в одном из 2200 случаев живых рождений. Он является следствием незакрытия плевроперитонеального канала одноименной мембраной. Могут быть задействованы желудок, селезенка, толстая и тонкая кишка. В 90% случаев грыжа левосторонняя. Может иметься гипоплазия легких, которая будет более серьезным и более ранним проявлением грыжи в течении внутриутробного развития. У взрослых обычно протекает бессимптомно, проявляется как тень в заднем средостении.

Травматические диафрагмальные грыжи в 90% случаев левосторонние. Обзорные рентгенограммы грудной полости информативны в 95% случаев. Изменения на них могут быть расценены как наводящие и диагностические. Подозрения на грыжу могут вызывать высокое стояние купола диафрагмы, плевральный выпот, дисковидные ателектазы над нечетким контуром диафрагмы и контрлатеральное смещение средостения. Наводящие сведения включают потерю нормального контура диафрагмы и газового пузыря, горизонтальные уровни жидкости и другие необычные тени над диафрагмой. К патогномоничным симптомам относится нахождение желудка или кишечника над диафрагмой.

Другая патология.

Релаксация диафрагмы — аномалия развития, проявляющаяся высоким стоянием купола (полная) или дополнительной округлой тенью в кардио-диафрагмальном синусе, чаще справа (частичная). На границе между релаксированными и неизмененными участками диафрагмы можно увидеть симптом перекрещивания двух дуг.

Опухоли и кисты диафрагмы проявляются дополнительной тенью на фоне легких, не отделяются от диафрагмы при полипозиционном исследовании (Рис. 4).
 

Рис. 4. Опухоли и кисты диафрагмы (стрелка) проявляются дополнительной тенью на фоне легких, не отделяются от диафрагмы при полипозиционном исследовании. (a) Прямая ренгенограмма грудной клетки.

 

Рис. 4. Тот же пациент. (б) Левая боковая ренгенограмма.

Гепатомегалия и очаговые поражения печени обнаруживаются, если они достаточно крупные, чтобы проявиться видимыми признаками (поднятием купола диафрагмы, смещением газового пузыря желудка). Кальцинаты и абсцессы могут давать фокусные тени. Газ в воротной вене и желчных протоках проявляется в виде расширенных линейных просветлений в печеночной паренхиме. Могут быть видны кальцинированные камни желчного пузыря и “фарфоровый” желчный пузырь.

При острых панкреатитах изменения на рентгенограмме грудной клетки определяются до 49%. Наиболее часты дисковидные ателектазы и плевральный выпот слева. Другими признаками могут быть инфильтрация диафрагмы, инфаркт легкого, отек легкого, повышение левого купола диафрагмы, дистресс синдром взрослых.

Желудок и толстая кишка могут быть видны на снимках грудной клетки благодаря содержащемуся в них газу. В результате возможно выявить утолщение или истончение их стенок, вызванное воспалением или неопластическим процессом. Увеличивается расстояние между сводом желудка и диафрагмой.

У пациентов с острым животом с подозрением на прободение висцеральных органов метод обзорной рентгенографии грудной полости — первый метод визуализации. Пневмоперитонеум виден как криволинейная полоска просветления под куполом диафрагмы (Рис. 5).
 

Увеличить

Рис. 5. Пневмоперитонеум - полоска просветления под правым куполом диафрагмы - следствие прободения язва двенадцатиперстной кишки.

Также могут быть обнаружены верхние абдоминальные абсцессы. Являясь осложнением хирургических вмешательств, они чаще располагаются в правом поддиафрагмальном пространстве. Плевральный выпот и приподнятый купол диафрагмы — наиболее достоверные признаки, присутствующие в 85% случаев. Горизонтальный уровень жидкости наблюдается в 70% случаев (Рис. 6).
 

Увеличить

Рис. 6. Левая боковая рентгенограмма грудной клетки. Под правым куполом диафрагмы имеется уровень жидкость-газ (абсцесс). 1 - правый купол диафрагмы, 2 - левый купол.

Таким образом, обзорная рентгенография органов грудной полости может быть полезна в выявлении определенной патологии ЖКТ, живота или вторичных осложнений. Интерпретация данных, получаемых этим методом, должна быть критической в случаях первичного выявления патологии или при условии отсутствия подозрений.