Интроскопическая диагностика рецидива рака прямой кишки.

Хоружик С. А.¹, Фомин К. А.²

¹Гродненская областная клиническая больница, ²Гродненский медицинский институт.

В настоящее время отмечается рост заболеваемости раком прямой кишки. Несмотря на совершенствование техники оперативного вмешательства, значительное уменьшение послеоперационной летальности, отдаленные результаты хирургического лечения за последние 20-30 лет остаются стабильными. Одной из основных причин такого положения является рецидив опухоли, частота которого составляет от 10 до 38% с продолжительностью безрецидивного периода 3-60 (в среднем 18) месяцев (1). Повторное хирургическое вмешательство при местном рецидиве дает хороший паллиативный эффект, а при радикальном удаление рецидивной опухоли может продлить жизнь. Следовательно, после первого оперативного вмешательства по поводу рака прямой кишки пациенты нуждаются в активной программе наблюдения, целями которой являются:
1.  установить или отвергнуть наличие рецидива в ранней, потенциально излечимой стадии;
2.  установить возможность радикального удаления рецидивной опухоли.

В арсенале средств диагностики рецидива рака прямой кишки — полный набор лучевых методов: РКТ, МРТ, сцинтиграфия, а также колоноскопия, трансректальная и эндоскопическая сонография в отдельных случаях. Наиболее ранним тестом является серийное исследование карциноэмбрионического антигена (СЕА) в сыворотке крови. При повышенном уровне СЕА пациент нуждается в дальнейшем тщательном обследовании (2).

РКТ и МРТ имеют крайне низкую точность в выявлении первичного рака прямой кишки на ранних стадиях заболевания (Т1-2 N0-1 и ранние Т3 N0-1) и поэтому до операции широко не применяются. В то же время в диагностике рецидива опухоли после радикальной операции эти методы являются ведущими. Важно получить базисные сканы через 2-3 месяца после операции и повторять их через 6 месяцев, т. к. РКТ не может надежно определить, является ли мягкотканный участок в ложе удаленной опухоли рецидивом либо послеоперационными изменениями (3). Рубцовая ткань, даже если первоначально напоминает рецидив, со временем сокращается и через год ее размер должен уменьшиться, а границы стать резче. Увеличение образования или признаки аденопатии свидетельствуют о рецидиве. В отдельных случаях целесообразно дополнить РКТ-исследование биопсией.

В настоящее время активно развивается относительно молодое направление лучевой диагностики — ядерная медицина, находящая свое применение и в ранней диагностике рецидива рака прямой кишки. Небольшие рецидивные опухоли и опухолевые фокусы в лимфатических узлах могут быть выявлены с помощью позитронэмиссионной томографии и иммуносцинтиграфии. В частности сцинтиграфия с 99Тсm-меченными анти-СЕА моноклональными антителами у пациентов с повышенным уровнем сывороточного СЕА увеличила выявляемость рецидива на 25% и оказалась точнее РКТ в оценке резектабельности (4).

Целью нашего исследования было обобщить собственный опыт РКТ-исследований при подозрении на рецидив рака прямой кишки. В исследование были включены 16 пациентов, которым РКТ выполнялась в 1996-1998 годах. Возраст пациентов (6 женщин и 10 мужчин) был от 45 до 69 лет. У 15 человек выполнялась брюшнопромежностная экстирпация, в одном случае — операция Гартмана. 7 больным проводилась предоперационная лучевая терапия. Гистологически во всех случаях выявлена аденокарцинома разной степени дифференцировки. РКТ проводилась после предварительного тампонирования влагалища стерильным бинтом, обеспечивающим его “воздушность”. Для контрастирования петель тонкой кишки в нижних отделах брюшной полости за 2-3 часа до исследования давалось выпить 20 мл контрастного вещества с содержанием йода 240 мг/мл, разведенного в 200 мл воды.

Наши данные подтвердили сложность однозначной трактовки выявленных изменений. У 5 пациентов убедительных данных за рецидив не было получено. Уже через несколько месяцев после операции определялось смещение влагалища и матки кзади (Рис. 1), смещение и деформация, натяжение в сторону рубца задней стенки мочевого пузыря (этот признак нередко встречался и при рецидиве), нечеткая дифференциация семенных пузырьков на фоне фиброзных изменений, уплотнение клетчатки в проекции ложа прямой кишки (Рис. 2). Отсутствие бугристого образования на этом фоне позволяло отвергнуть рецидив.
 

Увеличить

Рис. 1. Смещение матки к крестцу через 5 месяцев после оперативного лечения по поводу рака прямой кишки.

 

Увеличить

Рис. 2. Через 2 года после операции отмечается деформация и смещение кзади мочевого пузыря, фиброзные изменения предсакральной клетчатки.

В 1 случае рецидив был признан вероятным ввиду нечеткости контуров тяжевидного образования в проекции ложа удаленной прямой кишки и рекомендовано РКТ-исследование в динамике.

У остальных пациентов в малом тазу выявлялось бугристое образование мягкотканной плотности (в пределах 22-55 ед. Хаунсфилда). Структура его нередко, но не всегда, была неоднородна за счет внутренней тяжистости и наличия участков пониженной плотности (некроза) (Рис. 4) либо петрификатов (Рис. 5). Контуры чаще были четкие. У одной пациентки заподозрено прорастание задней стенки влагалища, подтвердившееся в дальнейшем при взятии мазков. Еще у двух определялась резкая деформация и утолщение задней стенки мочевого пузыря, вследствие чего нельзя было исключить вовлечение последнего (Рис. 3). У одного пациента объемное образование находилось в тесном контакте с семенными пузырьками (Рис. 4), у трех — с простатой. РКТ позволяла определить отношение редидивной ткани к мышцам (Рис. 5) и костным стенкам таза (контактное разрушение крестца в одном случае). Необходимо заметить, что прилегание опухоли к окружающим структурам не всегда означает их прорастание.
 

Увеличить

Рис. 3. Рецидив. Через 11 мес после операции между крестцом и мочевым пузырем определяется дополнительное мягкотканное образование. Семенные пузырьки не дифференцируются. Внутри опухоли участок снижения плотности - некроз.

 

Увеличить

Рис. 4. Выбухание рецидивных масс в просвет мочевого пузыря.

Единственный РКТ-критерий метастазирования в лимфатические узлы — морфологический, т. е. их увеличение и характер контура. Для лимфатических узлов таза размер более 1,5 см является порогом, выше которого метастатическое поражение становится очень вероятным. Этот признак также не является специфичным: даже неувеличенные лимфоузлы могут содержать опухолевые фокусы, а их увеличение нередко носит реактивный характер. Нами выявлено увеличение паховых лимфоузлов у двух пациентов (Рис. 5), наружных подвздошных — у одного. У одной пациентки при отсутствии данных за местный рецидив определена генерализация процесса с метастазированием в печень и конгломератом лимфоузлов на уровне бифуркации аорты, вовлекающим левые подвздошные сосуды и мочеточник. В одном случае выявлено метастатическое поражение костей таза (Рис. 6).
 

Увеличить

Рис. 5. Рецидивное образование прилежит к правой внутренней запирательной мышце. По левому контуру видны крупные петрификаты. Увеличение паховых лимфоузлов с двух сторон.

 

Увеличить

Рис. 6. Участок деструкции кортикальной пластинки нижней ветви правой лонной кости с мягкотканным компонентом (между стрелками). Увеличение левых паховых лимфатических узлов с экстракапсулярным ростом (метастазы).

В нашем исследовании РКТ-признаки рецидива определялись в сроке от 10 до 28 (в среднем 18,8) месяцев после операции. РКТ позволила исключить рецидив у 5 пациентов (31%), выявить у 10 (62%), и заподозрить у 1 (7%), что дало возможность планировать дальнейшее лечение, в том числе определить объем повторного оперативного вмешательства.

Таким образом, РКТ является информативным и практически незаменимым методом диагностики рецидива рака прямой кишки. Общая продолжительность КТ-наблюдения пациентов после первой радикальной операции должна составлять не менее 2-3 лет, поскольку именно в этот период наиболее часто возникает рецидив. Ограничениями метода являются: плохая дифференциация небольшой рецидивной опухоли от рубцовой ткани (выход — РКТ в динамике либо биопсия); невозможность однозначного суждения о прорастании окружающих структур при наличии лишь прилегания или о метастазировании в лимфоузлы. Дальнейшее развитие комплекса лучевых методов ранней диагностики рецидива рака прямой кишки, безусловно, включит изотопное исследование. В сомнительных случаях должна выполняться биопсия.

Литература:

1. Кныш В. И., Ожиганов Е. Л., Тимофеев Ю. М. Понятие и классификация рецидивов рака прямой кишки. // Вопросы онкологии.— 1987.— т. 33.— № 4.— с. 36-41.
2. Sirisriro R. et al. 99Tcm-IMMU4 imaging in recurrent colorectal cancer: efficacy and impact on surgical management. // Nucl-Med-Commun.— 1996.— vol. 17.— № 7.— p. 568-576.
3.  Thoeni R. F. Colorectal cancer. Radiologic staging. // Radiol-Clin-North-Am.— 1997.— vol. 35.— № 2.— p. 457-485.
4.  Hughes K. et al. Use of carcioembrionic antigen radioimmunodetection and computed tomography for predicting the resectability of recurrent colorecal cancer. // Ann.-Surg.— 1997.— vol. 226.— № 5.— p. 621-631.