Працяг. Чытайце пачатак у нумары 4 за 1998 год.

Прымяненне магнiтна-рэзананснай тамаграфii ў дыягностыке дэмiелiнiзуючых захворванняу нярвовай сiстэмы.

Волкаў С. А.

Абласная бальнiца, г. Магiлёў.

Дыферэнцыяльны дыягназ з iншыми захворваннямi ЦНС.

Разглядая дыферэнцыяльную дыягностыку ДЗНС з дысцыркуляторнай энцэфалапатыяй, неабходна адзначыць розную узроставую катэгорыю пацыентаў. Множасныя лакунарные iнфаркты вызначаюцца ў падкоркавых ядрах (шалупіна, хвастатае ядро, зрокавы пагорак, унутраная капсула), у прамянiстым вянцэ (часьцей паравентрыкулярна), радзей у ствале i мазачках i рэдка субкарцiкальна. Генэз iх разнастайны — атэрасклератычны, гiпертанiчны, зьмешаны, вянозны, васкулiтычны, реалагiчны, амiлоiдны. На сканах, узважаных па Т2, ачагi маюць высока iнтэнсiўны сiгнал; на сканах, узважаных па пратоннай шчыльнасьцi, iза-iнтэнсiўны (у адносiнах да цэрэбра-сьпiнальнай вадкасьцi) альбо гiперiнтэнсiўны (з-за маргiнальнага глiёза); на сканах,узважаных па Т1, iза-iнтэнсiўны (вострая альбо падвострая стадыя мiкраiнфаркту), значна гiпаiнтэнсiўны (стадыя ўтварэньня кiсты) альбо гiперiнтэнсiўны (гемарагiя) (Малюнак 1). Эфекту накапленьня КР у гэтых ачагах на Т1-узважаных сканах не адзначаецца. Пры наяўнасьцi дэменцыi неабходна весьцi гаворку альбо аб МУЛЬТЫIНФАРКТНАЙ ДЭМЕНЦЫI, альбо а ПАДВОСТРАЙ АРТЭРЫЯСКЛЕРАТЫЧНАЙ ЭНЦЭФАЛАПАТЫI (хвароба Бiнсвангера).
 

Малюнак 1. Хворы  на  дысцыркуляторную энцэфалапатыю. Падвостры  гемарагічны інфаркт левага зрокавага пагорка.

Пры сicтэмных васкулiтах (сiстэмная чырвоная ваўчанка, вузелковы перыартэрыiт, сiндром Бехчэта) клiнiчная карцiна часта ўключае мультыфакальныя зьмяненьнi ЦНС, а цячэньне можа быць з рэцыдывамi i рэмiссiямi. У маладых хворых клiнiчная прэзентацыя можа мець выгляд як вострай аптычнай неўрапатыi альбо папярочнага мieлiту (як пры сiстэмнай чырвонай ваўчанке), так i ствалавога сiндрома (хвароба Бехчэта), што можа быць падобна на прэзентацыю РС. МР-дыферэнцыяцыя ад ДЗНС некалькi абмежавана: (i) пры васкулiтах перывентрыкулярныя зьмяненьнi звычайна меньш экстэнсiўныя i маюць больш роўныя i выразныя вонкавыя абрысы,чым пры РС; (ii) адзiнкавыя з паасобных ачагоў белага рэчыва галаўных мазгоў маюць характэрны клiнападобны выгляд iнфарктных зонаў, адпаведаючых басейну кроватоку; (iii) паасобныя ўчасткi пашкоджаньня цэрэбральнага белага рэчыва без перывентрыкулярных зьмяненьняў вельмi рэдкiя пры РС. Але, неабходна абавязкова выкарыстоўваць клiнiчныя i параклiнiчныя крытэрii.

Саркаiдоз характарызуецца ўзьнiкненьнем неказеёзных гранулём. ЦНС пашкоджваецца ў 5 (выпадкаў. На МРТ вызначаюцца альбо гранулёмы, альбо другасныя мiкраiнфаркты (грануляматозная ангiяпатыя), якiя ўзьнiкаюць з-за аклюзii гранулёмамi невялiкiх сасудаў (на Т2-узважаных сканах знаходзяць невялiкiя перывентрыкулярныя гiперiнтэнсiўныя ачагi i/альбо паасобныя ачагi цэрэбральнага белага рэчыва). Пры нейрасаркаiдозе могуць вызначацца дыфузныя менiнгiяльныя зьмяненьнi, маючыя сьхiльнасьць да распалажэньня ў базальным рэгiёне, у вынiку якiх зьяўляецца клiнiка кранiяльнай полiнеўрапатыi, хiязмальнага сiндрома, гiпаталямiчных парушэньняў, нецукровага дыябету, альбо гiдрацэфалii. Пры ўзьнiкненьнi гiдрацэфалii, якая вельмi часта бывае пры саркаiдозе, на Т2-узважаных сканах вызначаецца неспецыфiчны МР-сiмптом бесперапыннай перывентрыкулярнай гiперiнтэнсiўнасьцi. Hа МРТ менiнгiяльныя зьмяненьнi лепей разрозьнiваюцца на сканах, узважаных па Т1, з выкарыстоўваньнем КР. Пры гэтым вызначаецца эфект раўнамернага ўзмацненьня сiгналу ад абалонак галаўных мазгоў. Пры наяўнасьцi парэнхiмальных зьмяненьняў пры дыферэнцыяльнай дыягностыке можа выкарыстоўвацца КТ, дзе гэтыя ачагi маюць павышаную шчыльнасьць. Трэба памятаць, што пры iмунасупрэсiўнай тэрапii нейрасаркаiдозу магчыма разьвiцьцё суперiнфекцыi нiзкапатагенных мiкраарганiзмаў (на МР-сканах вызначаюцца перывентрыкулярныя зьмяненьнi).

Першым,з чым неабходна дыференцыраваць ДЗНС у дзяцей, зьяўляюцца дысмiелiнiзуючыя захворваннi (лейкадыстрафii): метахраматычная лейкадыстрафiя, глабоiдаклетачная лейкадыстрафiя , лейкадыстрафiя Мерцбахера, адренолейкадыстрафiя, хвароба Кaнавана, хвароба Аляксандэра. Клінічна гэтыя пацыенты дэманструюць разумовую адсталасьць, мускульную спастычнасьць. Характэрна прагрэсуючае цячэньне. За выключэньнем хваробы Канавана i Аляксандэра, гэтыя пашкоджаньнi могуць быць дыягнаставаны адпаведнымi аналiзамi i мускульнай бiяпсiяй з гiстахiмiчным афарбоўваньнем. Гэтыя захворваньні выклікаюць пралангацыю часу Т2-рэлаксацыі ў пашкоджаным белым рэчыве: паталагічныя ўчасткі білатэральныя, дыфузныя,зьліўныя, прагрэсуючыя ў часе. Хваробу Канавана, чый энзіматычны дэфект пакуль не высьветлен,цяжка клінічна разрозьніваць ад хваробы Аляксандэра. Але, пры хваробе Канавана пашкоджаньні белага рэчыва на Т2-узважаных сканах выглядаюць больш генералізованна, у той час як пры хваробе Аляксандэра яны часьцей лакалізаваны ў белым рэчыве лобных долей. Пры ўжываньні КР эфекту ўзмацненьня пры лейкадыстрафіях часьцей не выяўляецца, рэдка адзначаецца павышэньне сігналу ад маргінальных зонаў участкаў пашкоджаньня.

Сярод ДЭГЕНЕРАТЫЎНЫХ неабходна вылучыць захворваньнi з групы цэрэбелярных атаксiяў. Калi на МРТ знаходзiцца атрафiя мазачкоў (Малюнак 2) i ствала, што на жаль не заўсёды бывае, дыягностыка спрашчаецца. Верагодна выяўленьне перывентрыкулярных зьмяненьняў падобных на бляшкi РС. Паходжаньне гэтых ачагоў невядома .
 

Малюнак 2. Сагітальныя Т1-узважаны скан. Выразныя атрафічныя зьмяненьні мазачкоў.

Пры дыферэнцыяцыi мальфармацыяў цэрэбраспiнальнага пераходу МР-дыягностыка мае вялiкае значэньне ў сувязi з верагодным хiрургiчным лячэньнем СIНДРОМА АРНОЛЬДА-КIАРЫ .

Пухлiны (Малюнкi 2, 3) галаўных мазгоў, VIII пары чарапных нерваў, сьпіннога мозгу не выклiкаюць асаблiвых цяжкасьцей у МР-дыягностыке, асаблiва пры выкарыстоўваньнi КР. Але, пры атыповай форме РС (псеўдатумарознай) памеры ачага альбо аднаго зь iх могуць быць вялiкiмі (пашкоджаньне цэлай долi). У даным выпадку толькi бiяпсiя можа паставiць кропку над «i».
 

Малюнак 3. Неўрынома левага слыхавога нерву.

 

Малюнак 4. Хардома С2 , сьціскаючая сьпінны мозг.

Цэнтральны пантыйны мiелiноз уяўляе сабой дэміелінізуючае пашкоджаньне, якое звычайна асацыіруецца з алкагалізмам, парушэньнямі засваеньня ежы, гіпанатрыэміяй. Характэрызуецца ўзмацненьнем інтэнсіўнасьці Т2-сігнала ў цэнтральнай частцы Вароліева маста, форма ачага правільная (авальная), вонкавыя абрысы роўныя і выразныя. Пашкоджаньне можа распаўсюджвацца на ўнутраную капсулу і талямус. Анамнэз дапамагае ў разрозьніваньні гэтай паталёгіі ад пухліны (ствалавая гліёма) і РС.

Выяўленьне паталёгіі белага рэчыва ў пацыентаў са СНІДам адзначаецца вельмі часта. Паталагічныя зьмяненьні могуць вызывацца як умоўнапатагеннай інфекцыяй (токсаплазмоз), так і самім вірусам імунадэфіцыту чалавека (ВІЧ) . Пры ВІЧ-энцэфалітах характэрна наяўнасьць цэнтральнай атрафіі (вентрыкуламегалія), дыфузнасьці пры пашкоджаньні centrum semiovale. Эфекту ўзмацненьня пры ўжываньні КР не адзначаецца. Факальныя зьмяненьні характэрны для лімфомы, токсаплазмозу і какцыідозу (дыягнастуецца пры дапамозе гісталягічных дасьледаваньняў). Пры лімфоме адзначаецца эфект павышэньня інтэнсіўнасьці Т1-сігналу пры ўжываньні КР. Пры лімфоме могуць выяўляцца і менінгіяльныя зьмяненьні (лепш пры ўжываньні КР).

Падобныя на РС зьмяненьнi могуць сустракацца ў пацыентаў, якiя перанесьлi тэрапеўтычнае апраменьванне галаўных мазгоў. Прырода iх верагодна iшэмiчная. Ачагi зьяўляюцца праз тыднi i месяцы. Калi апраменьваньне было з дастаткова вялiкай дозай i працяглае, то можа разьвiцца каагуляцыённы некроз рэчыва мазгоў .

Гiперiнтэнсiўныя перывентрыкулярныя ачагi могуць выяўляцца i ў пацыентаў пасьля тэрапii метатрэксатам.

Выснова.

Метад МР-тамаграфii зьяўляецца высокаэфектыўным у дыягностыке ДЗНС. Але, знойдзеныя на МРТ зьмяненьнi не зьяўляюцца спецыфiчнымi i павiнны суадносiцца з клiнiкай i iншымi метадамi дасьледаваньня.Дыягназ РС павiнен выносiцца асьцярожна, асаблiва пацiентам з нехарактэрнай клiнiчнай картынай (напрыклад, гемiплегiчны пачатак, псiхiчныя парушеньні ў дэбюце, прагресуючы парапарэз) .

 Лiтаратура :

1. G. Sze et al.. Foci of MRI signal (pseudo lesion) anterior to the frontal horns: histologic correlations of a normal finding . 1986 Am.J.of Roentgenology 147:331-337.
2. R. D. Zimmerman et al.. Periventricular hyperintensity as seen by magnetic resonance: prevalence and significance . 1986 Am. J. of Roentgenology 146:443-450
3. J. Kesselring,I.Ormerod,D.Miller,E.du Boulay,W.McDonald. Magnetic Resonance Imaging in Multiple Sclerosis . 1989 Georg Thieme Verlag Stuttgart-New York.
4. G. Bydder at al.. Clinical Use of Intravenous Gadolinium-DTPA in Magnetic Resonance Imaging of the Central Nervous System. In: Functional Studies Using NMR.Ed.by V.McCready et al.. 1987 Springer-Verlag Berlin Heidelberg p.129-145.
5. D. Miller et al.. The early risk of multiple sclerosis after optic neuritis. J.Neurol.Neurosurg.Psychiatry 1988 51:1569-1571.
6. D. Miller et al. MR brain scaning in patients with vasculitis : differentiation from multiple sclerosis .1987 Neuroradiology 29:226-231.
7. D. Bal (riaux et al. Clinical use of MRI Contrast Agents in the Central Nervous System. 1995 Clinical MRI.Vol5.No3 109-114.
8. D. Uhlenbrock . Entmarkungs— und Speicherkranheiten. In: D.Uhlenbrock.Kernspintomographie des Kopfes. 1990 Georg Thieme Verlag Stuttgart-New York p.198-211.
9. P. Rink. What is Normal. In: P.Rink. Magnetic Resonance in Medcine. 1993 Blackwell Scientific Publication. Oxford p.151-154.
10. P. Gandy . MR Imaging in Neurodegenerative and Demyelinating Disorders . april 1993 Applied Radiology 56-60.
11. S. O. Rodick. Infectionen, Entzndungen, Erkrankungen der wei en Hirnsubstanz. In: M.Reiser,W.Semmler Magnetresonanztomographie. 1992 Springer-Verlag Berlin Heidelberg p.205-209.
12. M. Jensen, M. Brant-Zawaezki. MR Imaging in the Brain in Patients with AIDS;Value of routine use of IV gadopentetate dimeglumine. Am.J.of Radiology 1993;160:153-157.
13. М. Васильев, С. Волков, Л. Зверев . Наш опыт применения контрастного вещества «магневист». Материалы симпозиума «Магневист — первое контрастное средство для МРТ ». Май 1994 Москва, стр.45-47.
14. С. Волков, Л. Зверев. МР-диагностика демиелинизирующих заболеваний ЦНС, наш опыт. Март 1996 г. Москва. Материалы III научно-практического семинара по магнитно-резонансной томографии, стр.19-22.
15. Е. С. Привалова . МРТ в диагностике вирусного энцефалита. Апрель 1997 г. Москва. Материалы IV научно-практической конференции по магнитно-резонансной томографии, стр.21-24.
16. Н. Никифорук. Изменения мозолистого тела у больных с рассеянным склерозом по данным МРТ . Апрель 1997, г. Москва . Материалы IV научно-практической конференции по магнитно-резонансной томографии, стр. 5-6.
17. С. Белов с соавт. Диагностика и динамическое наблюдение рассеянного склероза головного мозга с помощью магнитно-резонансной томографии. Ноябрь 1995 г. Москва. Материалы научно-практической конференции, стр.16.
18. В. Яворская с соавт. Томографическая характеристика различных вариантов демиелинизирующих заболеваний нервной системы. Ноябрь 1995 г. Москва. Материалы научно-практической конференции,
стр.17.