 |
 |
 |
|
|
||
Пачатак. Чытайце працяг у нумары 5 за 1998 год.
Прымяненне магнiтна-рэзананснай тамаграфii ў дыягностыке дэмiелiнiзуючых захворванняу нярвовай сiстэмы.
Волкаў С. А.
Абласная бальнiца, г. Магiлёў.
Дыягностыка ДЫМІЕЛІНІЗУЮЧЫХ ПАШКОДЖАНЬНЯЎ НЯРВОВАЙ СІСТЭМЫ (ДЗНС) заўсёды выклiкала вялiкiя цяжкасьцi. Са зьяўленьнем у клiнiчнай практыцы МРТ была адзначана высокая чульлiвасьць метада ў знаходжаньнi дыссемiнаванага пашкоджаньня белага рэчыва галаўных мазгоў. Радыёлагi сутыкнулiся са зьмяненьнямi, якiя раней былi вядомы толькi патанатамам. Але,пасьля першай эйфарыi,абумоўленай посьпехамi метада,cталi зьяўляцца процiлеглыя думкi.
Дыягназ РАСЬСЯВАНАГА СКЛЕРОЗА (РС) - гэта стандартны прыклад таго, што можа здарыцца пры адсутнасьцi дастатковых ведаў а нармальных варыянтах i а магчымых дыференцыяльна-дыягнастычных цяжкасьцях. Неабходна памятаць, што дыягностыку ДЗНС немагчыма пабудаваць, кiруючыся толькi тамаграфiчнымi данымi. Але, калi абсалютны дыягназ не можа быць наблiжан, МРТ мае значна болей высокую чульлiвасьць i адносна бoлей высокую спецыфiчнасьць, чым астатiя тэхналёгii.
Пры дасьледаваньнi пацыентаў з ДЗНС дыфдыягнастычны працэс у асноўным вядзецца памiж РС i ВОСТРЫМ ДЫССЕМIНАВАНЫМ ЭНЦЭФАЛАМIЕЛIТАМ (ВДЭМ). Радзей гаворка iдзе а ПРАГРЭСУЮЧАЙ МУЛЬЦIФАКАЛЬНАЙ ЛЕЙКАЭНЦЭФАЛАПАТЫI (ПМЛЭП). У працэсе дасьледаваньня знойдзены тыповыя зьмяненьні рэчыва галаўных мазгоў пры розных формах i на розных стадыях ДЗНС.
Дыягностыка расьсяванага склерозу.
Для PC характэрна (Малюнак 1):
1) наяўнасьць множасных асiметрiчных, месцамi зьлiўных, перыентрыкулярных, часьцей субэпендымальных, ачагоў ад 2.0 да 25.0 мм у дыяметры (iншыя перывентрыкулярныя пашкоджаньнi, напрыклад пры дысцыркуляторнай энцэфалапатыі, часьцей паравентрыкулярныя,т.ч. дэманструюць тонкi абадок нармальнага сiгнала памiж эпендымай i ачагамi),
2) МР-сiгнал ад iх на сканах, узважаных па пратоннай шчыльнасьцi i пa Т2, у рознай ступенi гiперiнтэнсiўны, у IR-iмпульснай пасьлядоўнасьцi - рознай ступенi гiпаiнтэнсiўны, а на сканах, узважаных па Т1, - iзаiнтэнсiўны,
3) наяўнасьць субкартыкальных ачагоў (пашкоджваюцца «U»-падобныя валокны белага рэчыва; ачагi маюць авальную форму i часьцей арыентаваны сваёй восьсю перпендыкулярна жалудачкам,што,верагодна, адлюстроўвае перываскулярную прыроду РС-«пальцы Дoўсана»; даныя аднаго дасьледаваньня сьцьвярджаюць, што гэты сімптом сустракаецца ў 86% выпадкаў),
4) характэрна ачаговае пашкоджаньне мазолiстага цела(пераважна па ніжняму абрысу), пры гэтым лепей рабiць сагiтальныя зрэзы (па даным Н. Нікіфарук, пашкоджаньне corpus cаllosum сустракаецца ў 43.7% выпадкаў),
5) перыфыкальны ацёк, а таксама раўнамернае альбо кольцападобнае «ўзмацненьне» МР-сiгнала ад ачагоў на Т1-узважаных сканах пры ўжываньнi парамагнiтных кантрастных рэчываў ( КР ) характэрна для актыўнай стадыi захворваньня. Здольнасьць накоплiваць КР актыўнымi бляшкамi па даным розных аўтараў захоўваецца ад 1 да 6 месяцаў. Адначасовае выяўленьне «ўзмацнёных» i «неўзмацнёных» ачагоў сведчыць аб розных стадыях iх актыўнасьцi i розным узросьце, што характэрна для тякучага працэсу, якi часьцей бывае пры PC. Дасьледаваньня сведчаць, што МР-ciгнал ад «сьвежых» ачагоў РС залежыць ад ацёка, а ад «старых» - ад глiёза,
6) асноўным крытэрыям дыферэнцыяльнай дыягностыкi РС (асаблiва з ВДЭМ)
можна лiчыць толькi наяўнасьць дыссемiнацыi ў прасторы i ў часе - выяўленьне
новых бляшак i зьнiкненьне часткi раней адзначаемых ачагоў пры дынамiчнам
МР-даглядзе за пацыентамi. Правадзiць кантрольнае МР-дасьледаваньне раiцца
не раней, чым цераз 6 месяцаў, таму што пры ВДЭМ сьвежыя ачагi, якiя таксама
здольны накоплiваць КР, могуць зьяўляцца на працягу 2-х тыдняў пасьля дэбюта
захворваньня. У большасьцi хворых ВДЭМ сiмптаматыка неўралагiчнага дэфiцыту
зьнiкае ў месячны тэрмiн. Pэдка пацыенты з гэтым захворваньнем могуць мець
эпiзоды абвастрэньня на працягу 2-х гадоў з моманта дэбюта без далейшага
развiцьця дакладна ўстаноўленнага РС. Розныя дасьледчыкi (D.Muller et al.)
сцвярджаюць, што да гэтага часу яшчэ дакладна не вызначан лiмiт часу для
развiцьця новых ачаговых пашкоджаньняў пры ВДЭМ.
|
Малюнак 1. Аксiяльныя МЕ-сканы хворага на РС. |
Улiчваючы высокую чульлiвасьць МРТ у выяўленьнi бляшак РС, але адсутнасьць
спецыфiчнасьцi метада, пры МР-дасьледаваньнi абавязкова прынiмаецца да
ўвагi наяўнасьць наступных КРЫТЭРЫЯЎ дыягностыкi РС (у цывiлiзаваным сьвеце
яны вядомы як КРЫТЭРЫI КАМIТЭТУ ПОЗЕРА, Poser et al. 1983 ):
1) пачатак захворваньня ў маладым узросьце,
2) палiмарфiзм клiнiчнай сiмптаматыкi ва ўсiх стадыях захворваньня,
3) непастаяннасьць, «зiхаценьне» ciмптомаў, нават на працягу сутак,
якiя не «укладваюцца» друг у друга,
4) уцягненьне ў працэс нярвовых структураў можа працякаць па аднаму
з варыянтаў:
а) наяўнасьць двух i более дыскрэтных (абавязкова паасобных памiж сабой)
атак (эпiзодаў захворваньня ), якiя павiнны быць сепарыраваны памiж сабой
мiнiмальным тэрмiнам у адзiн месяц, а кожная зь iх павiнна мець працягласьць
не меней адных сутак,
б) павольная паступовая прагрэдыентнасьць сiмптомаў на працягу 6 месяцаў,
5) МР-карцiна,
6) выклiканыя патэнцыялы,
7) дасьледаваньне цэрэбрасьпiнальнай вадкасьцi на наяўнасьць олiгакланальных
iмунаглабулiнаў.
МР-тактыка пры клiнiчна iзаляваных сiндромах РС.
Асноўная цяжкасьць дыягностыкi РС узьнiкае пры дасьледаваньнi пацыентаў у дэбюце захворваньня (ПЕРШАЙ АТАКI) з наяўнасьцю КЛIНIЧНА IЗАЛЯВАНЫХ СIНДРОМАЎ (КIС) - аптычнага,ствалавога i сьпiнальнага. Гэты тэрмiн выкарыстоўваецца толькi тады, калi ў хворых адсутнiчаюць iншыя сiмптомы i знакi паталёгii дзе-небудзь яшчэ ў ЦНС.
Пры МР-дасьледаваньнi пацыентаў з КIС магчыма выяўленьне 2-х варыянтаў
тамаграфiчнага малюнка :
1) вызначэньне толькi аднаго альбо некалькiх ачагоў, адпавядаючых клiнiке;
2) вызначэньне i мультыфакальных асiмптомных зьмяненьняў, характэрных
для РС (гл. вышэй) ; лiчыцца, што пачатковыя зьмяненьнi ў нярвовай тканке
пры РС могуць вызначацца за 2-3 месяца да зьяўленьня першых клiнiчных сiмптомаў.
Пры КIС (асаблiва пры наяўнасьцi першага варыянту тамаграфiчнай картыны) дыягназ PC не можа быць дакладным у дэбюце захворваньня! Падобныя выпадкi павiнны разглядацца як ПАДАЗРОННЫЯ НА НАЯЎНАСЬЦЬ РС, а ўлiчваючы крытэрыi Камiтэту Позера - як пацыенты з «ВЕРАГОДНЫМ РС», асаблiва калi пачынаецца зьяўленьне сiмптаматыкi мульцiачаговасьцi. Толькi ў выпадку наяўнасьцi дыссемiнацыi пашкоджаньня ў прасторы i ў часе магчыма пастаноўка дакладнага дыягназа «РС».
Пры дасьледаваньнi пацыентаў з IЗАЛЯВАНЫМ АПТЫЧНЫМ СIНДРОМАМ пры РС неабходна выкарыстоўваць (лепш у каранарнай праекцыі) iмпульсную пасьлядоўнасьць STIR (SHORT TIME INVERSION RECOVERY - з кароткiм часам iнверсii) для супрэсii высокага сiгнала ад арбiтальнай тлушчавой абалонiны. Пры РС аптычны неўрыт часьцей бывае аднабаковым. Пры ВДЭМ аптычны неўрыт часьцей бiлатэральны i сiметрычны. Разрозьнiваць iх ад ретрабульбарнага неўрiта iнфекцыйна-алергiчнага генэзу практiчна немагчыма.
Для РС пры IЗАЛЯВАНЫМ СТВАЛАВЫМ СIНДРОМЕ характэрна наяўнасьць адзiнкавых альбо некалькiх асiметрычных субэпендзiмальных невялiкiх ачагоў пераважна ў вобласьцi дна ромбападобнай ямiны. Для ВДЭМ болей характэрна наяўнасьць сiметрiчных i больш буйных ачагоў у паўкулях мазачкоў.
Пры МР-дасьледаваньнi пацыентаў з IЗАЛЯВАНЫМ СЬПIНАЛЬНЫМ СIНДРОМАМ ў выпадке выключэньня сiндрома кампрэсii (iнтрасьпiнальная пухлiна альбо вэртэбрагенная сьпінальная міелапатыя) незалежна ад вынiка (гэта значыцца - ёсьць на МРТ iнтрамедулярны ачаг пашкоджаньня альбо няма) раіцца дасьледаваць на МРТ галаву. J.Kesselring et al. адзначаюць, што эфектыўнасьць МРТ пры дасьледаваньнi сьпiннога мозгу вышэй у вострую стадыю РС (дасягае 82%), чым у хранiчную (61 %). Для РС болей характэрна наяўнасьць парцыяльнага папярочнага мiелiту, у адрозьненьне ад ВДЭМ, дзе ён часьцей поўны i звычайна асацыiруецца з арэфлексiяй. У даным выпадку iнфарматыўны аксiяльныя зрэзы.
D.Miller et al. правадзiлі дасьледаваньнi пацыентаў з КIС, у якiх вызначаўся ДРУГI ВАРЫЯНТ тамаграфiчнай карцiны. Мэта гэтага дасьледаваньня была ў выяўленьнi МР-адзнак, дзякуючы якiм было магчыма ПРАДБАЧЫЦЬ РЫЗЫКУ НАСТУПНАГА РАЗЬВIЦЬЦЯ КЛIНIЧНА ДАКЛАДНАГА РС. Было адзначана, што наяўнасьць на МРТ мульцiфакальных асiмптомных пашкоджаньняў галаўных мазгоў у пацыентаў гэтай групы ПАВЯЛIЧВАЕ РЫЗЫКУ ДАЛЕЙШАГА РАЗЬВIЦЬЦЯ РС БОЛЕЙ,ЧЫМ У 6 РАЗОЎ, у параўнаньнi з пацыентамi, якiя мелi нармальную iнiцыяльную МР-карцiну, альбо мелi толькi монаачаговыя зьмяненьнi! Неабходна ведаць, што далейшае разьвiцьцё РС у гэтых суб`ектаў зусiм не абавязкова, таму неабходна з вялiкай асьцярожнасьцю i тактам тлумацыць iм прыроду iх хваробы. Такiм чынам, да таго часу пакуль не зьявiцца сiмптаматыка дыссемiнацыi ў прасторы i ў часе дакладны дыягназ «РС» не павiнен выкарыстоўвацца!
МР-дыягностыка iншых дэмiелiнiзуючых захворванняў.
Сярод паталагiчных станаў зь якiмi неабходна правадзiць дыферэнцыяльны
дыягназ РС неабходна адзначыць ВДЭМ (Малюнак 2). Сiмптомы звычайна
зьяўляюцца на першым-другiм тыдне пасьля вiруснай iнфекцыi альбо супрацьвiруснай
вакцынацыi (адзёр, краснуха, ветраная воспа, эпiдэмiчны паратыт, Epstein-Barr
вiрус, коклюш). Хварэюць у любой узроставай групе. Гiсталагiчна пашкоджаньне
нельга адрозьнiць ад РС. Дапамагае клiнiка - монафазнае цячэньне, дынамiчны
МР-дагляд, выкарыстоўваньне КР. На МРТ часьцей знаходзяць распаўсюджаныя
сiметрычныя зьмяненьнi белага рэчыва вялiкiх паўкуль i/альбо мазачкоў,
але могуць быць i ачагi дыссемiнацыi, якiя нельга адрозьнiць ад РС.
|
Малюнак 2. Востры дыссiмiнаваны энцэфаламiелiт. Ачаговае пашкоджанне левай паўкулi мазачкоў. |
ПМЛЭП адносяць да ДЗНС. Болей паловы даных пацыентаў пакутуюць на лiмфапралiфератыўныя захворваньнi (хвароба Ходжкiна, лiмфасаркома альбо хранiчны лiмфалейкоз). Можа разьвiвацца на фоне iншых iмунадэфiцытных станаў (злаякасныя працэсы, калагенозы, СНIД). Лiчыцца, што яна зьяўляецца вынiкам папова-вiруснай iнфекцыi. На МРТ адзначаюцца ачаговыя зьмяненьнi белага рэчыва, якiя знаходзяцца болей перыферычна, пачынаюцца з субкартыкальных абласьцей i распаўсюджваюцца цэнтральна. Пашкоджаньнi асiметрычныя, дыстанцыруюцца ад перывентрыкулярных абласьцей. Звычайна не выяўляецца эфект накапленьня КР.
«Лейкаараiёзiс» i iншыя варыянты нормы.
Па даным розных аўтараў падобныя на РС тамаграфiчныя знаходкi выяўляюцца ў 30 % неўралагiна нармальных суб`ектаў, узрост якiх перавышае 60 гадоў. Даныя зьмяненьнi атрымалi назву «unidentified bright objects» - неапазнаныя яскравыя аб`екты (па аналёгii з НЛА). Больш пасьпяховым i агульнапрынятым лiчыцца тэрмiн, якi быў прапанаваны B. Hachinski з сааўтарамi ў 1987 г., «ЛЕЙКААРАIЁЗIС» (грэч. leukos - белы + araiosis - разрэжваньне). Прырода даных зьмяненьняў не вядома. Мяркуюць аб iх iшэмiчнам патагенэзе, лiчуць, што гэтыя ачагi зьяўляюцца рэзультатам артэрыясклератычнага пашкоджаньня дыстальных пенетрыруючых артэрыяў галаўных мазгоў, якiя iдуць ад картыкальных галiн i кровазабяспечваюць centrum semiovale i падкоркавыя ядра канечнага мозгу. Выяўляецца карэляцыя памiж перывентрыкулярнымi зьмяненьнямi, артэрыяльнай гiпертэнзiяй i ўзростам. Падкоркавыя «U»-падобныя валокны белага рэчыва i мазолiстае цела звычайна iнтактны з-за лепш разьвiтога кроватоку (субкарцікальныя валокны маюць двайное кровазябяспячэньне, а corpus callosum пітаюць кароткія галіны перфаратараў). Разьвiваецца перываскулярная дэмiелiнiзацыя, глiёз, iнфаркты, порэнцэфальныя зьмяненьнi, якiя ўсе могуць мець аднолькавы выгляд.
Акрамя вышэйапiсанага петэхiяльнага тыпу лейкаараiёза, можа сустракацца i безперапынны тып «перывентрыкулярных сьвячэньняў» у выглядзе тонкiх сiметрычных перывентрыкулярных лiнiяў, якiя не выяўляюцца на кампутарнай тамаграфіі (КТ). Гэты тып звычайна адзначаецца ў старэйшым узросьце, а ў маладых суб`ектаў можа зьяўляцца неспецыфiчнай адзнакай цэрэбральнага iнсульта, траўмы альбо гiдрацэфалii.
Падобныя на лейкаараiёзіс знаходкi звычайны на МРТ, але вельмi рэдкi ва ўзроставай групе меней 40 гадоў. Iх частата павялiчваецца з узростам. Iнтэрпрэцiраваць iх патрэбна з вялiкай асьцярожнасьцю, асаблiва калi вердыкт клiнiцыста - здароў. Iх можна згадваць у пратаколах, але не ў вынiках дасьледаваньняў.
Iснуюць яшчэ некалькi станаў, якiя разглядаюцца як ВАРЫЯНТЫ НОРМЫ, але могуць быць зблытаны з паталагiчнымi:
1) пашырэньне прастораў Вiрхава-Робiна, якiя яўляюць сабой перываскулярнаe ўкараненьне субарахнаiдальных прастораў уздоўж пенетрыруючых артэрыяў ( звычайна выяўляецца наяўнасьць двухбаковых i сiметрычных паравентрыкулярных ачагоў, часьцей на ўзроўне нiжняй трацiны шалупiны — putanem ; маюць iзаiнтэнсiўны сiгнал у адносiнах да цэрэбрасьпiнальнай вадкасьцi, яркi на Т2-узважаных сканах i iзаiнтэнсiўны на сканах, узважаных па пратоннай шчыльнасьцi ; памеры iх не перавышаюць 2 мм ; пры болей вялiзных памерах патрэбна выключаць iншую этыялёгiю знойдзеных зьмяненьняў, напрыклад лакунарныя iнфаркты, якiя маюць высокi сiгнал на сканах, узважаных па пратоннай шчыльнасьцi, верагодна з-за маргiнальнага глiёза );
2) сiндром «перарывiстых перывентрыкулярных сьвячэньняў», якi можа быць у выглядзе (i) сiметрiчных акруглых, альбо трохкутных гiперiнтэнсiўных ачагоў, выяўляемых на Т2-узважаных сканах, якiя знаходзяцца спераду i па бакам пярэднiх рагоў бакавых жалудачкаў i маюць памеры ад кропкi да 1 см, (ii) ачагоў падобных на каўпачок, якiя знаходзяцца вакол патылiчных рагоў, i (iii) лiнейных участкаў,выяўляемых уздоўж перадсэрдзя (трохкутнiка) бакавых жалудачкаў. Гiсталагiчныя дасьледаваньнi выявiлi наступныя характэрныя рысы, якiя садзейнiчаюць узрастаньню вадкаснага насычэньня мазгавой тканкi вакол жалудачкаў : (i) выяўляюць плямiстую адсутнасьць эпендымы з наступнай мiграцыяй вадкасьцi з жалудачкаў у iнтэрстыцыюм, дзе можа вызначацца перывентрыкулярны глiёз : «ependimitis granularis» ( звычайна вызначаецца ў 85% пладоў старэйшых за 35 тыдняў); (ii) экстра-цэлюлярныя прасторы дылятыраваны i служаць як натуральны тунэль для экстрацэлюлярнай вадкасьцi,якая прадуцыруецца ў мазгавым iнтэрстыцыюме ; (ііi) выспяваньне дзіцячых мазгоў пачынаецца ў ствале, прагрэсуя на вялікія паўкулі і мазачкі; у так званых тэрмінальных абласьцях міелінізацыі,якія знаходзяцца ззаду і зьверху ад трохкутніка,працэс поўнага ўтварэньня міелінавага слою нярвовых валокнаў можа не завяршыцца і да 4-й дэкады жыцьця.
3) варыяцыя, пры якой на Т2-узважаных сканах выяўляюцца ачагi
сiметрычнага гiперiнтэнсiўнага сiгнала ў задняй ножцы ўнутранай капсулы
(на сканах, узважаных па пратоннай шчыльнасьцi,сiгнал iза- альбо гiпаiнтэнсiўны);
гiсталагiчныя дасьледаваньнi знаходзяць памяньшэньне ўтрыманьня мiелiну
ў гэтай вобласьцi, якая адпавядае парыетапанцiйнаму тракту.
|
|
|||||||
