Читайте предыдущую статью "Магнитно-резонансная картина состояния ротаторной манжеты здорового плечевого сустава" в номере 2 за 1999 год.

Магнитно-резонансная картина плечевого сустава при патологии ротаторной манжеты.

Диваков М. Г.¹, Аскерко Э. А.¹, Гончаров В. В.², Марчук В. П.²

¹Витебский медицинский институт, ²Витебский диагностический центр.

Полиморфизм клинического проявления повреждений ротаторной манжеты плеча (РМП) зависит от характера нарушения целостности сухожильно-мышечного комплекса коротких ротаторов плеча. Диагностика травматических и дегенеративных повреждений РМП основывается на данных клинических и специальных (рентгенография, сонография, артроскопия, электромиография) исследований (1). Однако ни один из этих методов исследований не позволяет четко визуализировать мягкотканные структуры плечевого сустава (ПС). Не всегда можно одновременно оценить состояние, форму мышц и их сухожильную часть, а также непрерывность структуры и ориентацию сочленяющихся костей в различных плоскостях (2,3). Применение ядерно-магнитно-резонансной (ЯМР) томографии в клинической практике открывает новые возможности углубленного исследования плечевого сустава для диагностики патологии РМП (4,5).

Целью данного исследования явилось выявление характерных ЯМР признаков в РМП при ее повреждениях.

Материал и методы.

Клиника травматологии и ортопедии Витебского медицинского университета и областной диагностический центр с 1997 г. располагает опытом обследования методом магнитно-резонансной томографии 27 больных с различными формами патологии РМП. Возраст больных 23-65 лет. Мужчины составили 68 % , женщины 32 % больных. 84 % пациентов имели травматические и 16 % дегенеративные повреждения РМП. Давность повреждения у большинства больных составляла 1-3 мес. (60%) и 4-6 мес. (40%).

МР-томографию проводили больным с предполагаемым повреждением РМП, подтвержденным клиническим, рентгенологическим и ультрасонографическим методами диагностики. Магнитно-резонансные исследования проводили на томографе фирмы Picker «Vista» напряженностью магнитного поля 1,0 Тесла с использованием большой суставной катушки. Аксиальные косые и корональные косые срезы, толщиной 2,5-4 мм и шагом 0,5-1 мм выполняли с использованием последовательностей SE, FSE,GE. Оценивали МР-сигнал в сухожилиях и мышцах РМП, области большого бугорка плечевой кости, а также в полости ПС и в подакромиально-поддельтовидной сумке. На основе отсутствия МР-сигнала или изменения его интенсивности судили о патологических изменениях в сухожильно-мышечном комплексе и костях, образующих ПС. Критериями оценки при выполнении косых корональных срезов служили: взаимоотношения костей образующих ПС (совмещение центров ротации выпуклого и вогнутого компонентов ПС), однородность и непрерывность структуры головки плечевой кости, форма надостной мышцы. Регистрировали величину субакромиального пространства (расстояние от верхнего полюса головки плечевой кости до середины акромиального отростка лопатки). На полученных изображениях проводили МР-метрию.

На косых аксиальных срезах анализировали форму надостной мышцы, соотношение наиболее широкой проксимальной части мышцы к узкому ее дистальному отделу (срез на уровне верхнего полюса головки плечевой кости) — аксиальный коэффициент (АК). На косых корональных срезах анализировали корональный коэффициент (КК), как соотношение наиболее широкой части брюшка надостной мышцы к длине сухожильной ее части или к расстоянию от места реинсерции сухожилия надостной мышцы до перехода в ее мышечную часть (срез на уровне центра надостной мышцы в косой аксиальной плоскости).

Для изучения возможностей МР-томографии в выявлении патологии РМП исследование проводили в состоянии отведения верхней конечности. Магнитно-резонансную картину РМП больного ПС анализировали на основании состояния манжеты здорового ПС.

Результаты и обсуждение.

На основании анализа результатов исследования больные были разделены на 4 группы. В первую группу вошли 4 больных (14,8%) с полным обширным повреждением РМП (отрыв сухожилий надостной подостной и малой круглой мышц) (Рис. 1), которые клинически проявлялись псевдопараличем. При этом выявлены следующие изменения:
- полный поперечный дефект сухожилий РМП на основе отсутствия сигнала на изображениях взвешенных по T1w, T2w и PD (proton density) от критической зоны;
- ретракцию надостной и подостной мышц;
- состояние «гейзера» с увеличением количества синовиальной жидкости в полости ПС и подакромиально-поддельтовидной сумке;
- сужение субакромиального пространства;
- децентрация головки плечевой кости относительно суставной впадины лопатки.
 

Увеличить

Рис. 1. МР косой корональный срез правого плечевого сустава больного К., (T2w, 96/3091). Отсутствие сухожилия надостной мышцы (стрелка). Сужение субакромиального пространства до 0,42 см и децентрация ПС (несовпадение центров ротации выпуклого и вогнутого компонентов плечевого сустава).

Во вторую группу вошли 7 больных (25,9%) с полным малым повреждением РМП (отрыв сухожилия надостной мышцы) (Рис. 2), которые клинически проявлялись псевдопараличем. При этом выявлены следующие изменения:
- полный поперечный дефект сухожилия надостной мышцы на основе отсутствия сигнала на изображениях взвешенных по T1w, T2w и PD (proton density) от сухожилия надостной мышцы;
- тотальное гофрирование надостной мышцы (КК < 0,9).
 

Увеличить

Рис. 2. МР косой корональный срез правого плечевого сустава больного Ф., (PD, 16/3246). Дефект сухожилия надостной мышцы (стрелка), КК 0,71. 1-надостная мышца, 2-дельтовидная мышца, 3-головка плечевой кости, 4-акромиальный отросток лопатки, 5-суставная впадина лопатки.

В третью группу вошли 8 пациентов (29,6%) с частичным разрывом/отрывом сухожилия надостной мышцы (Рис. 3). Причем пациенты были разделены на две подгруппы по клиническим проявлениям. У 6 больных патология РМП клинически проявлялась импинджемент-синдромом и 2 больных имели клиническую картину «замороженного плеча». В первой подгруппе выявлены следующие изменения:
- фокальная зона утолщения в сухожилии надостной мышцы с повышением интенсивности МР-сигнала на изображениях взвешенных в T2w и PD;
- блокирование субакромиального пространства дистальным отделом перерастянутого сухожилия надостной мышцы, при отведении плеча.
- надостная мышца имела форму конуса (АК >2,0) ( косой аксиальный срез).
 

Увеличить

Рис. 3. МР косой корональный срез левого плечевого сустава больной П., (T2w, 96/3000). Частичное повреждение сухожилия надостной мышцы (стрелка) размером 0,83х0,68 см. 1-надостная мышца, 2-дельтовидная мышца, 3-головка плечевой кости, 4-акромиальный отросток лопатки, 5-суставная впадина лопатки.

Во второй подгруппе (Рис. 4) выявлено:
- фокальная зона повышения интенсивности МР-сигнала на изображениях взвешенных в T2w и PD в проксимальном отделе сухожилия надостной мышцы;
- гофрирование только верхнего края надостной мышцы;
- отсутствие синовиальной жидкости в поддельтовидно-подакромиальной сумке и полости ПС.
- сморщивание дистального отдела надостной мышцы, которое выявлялось на косых аксиальных срезах при отведении плеча.
 

Увеличить

Рис. 4. МР косой корональный срез левого плечевого сустава больной С., (PD, 16/3000). Частичное повреждение сухожилия надостной мышцы размером 0,76 см с гофрированием верхнего края надостной мышцы (стрелка). 1-надостная мышца, 2-дельтовидная мышца, 3-головка плечевой кости, 4-акромиальный отросток лопатки, 5-суставная впадина лопатки.

В четвертую группу вошли 8 пациентов (29,6%) с чрезбугорковыми повреждениям РМП (Рис. 5), которые клинически проявлялись псевдопараличем или импинджемент-синдромом. При этом выявлены следующие изменения:
- краевой дефект в области большого бугорка плечевой кости с гипо- и гиперинтенсивным МР-сигналом на T1w и T2w взвешенных изображениях в области большого бугорка плечевой кости;
- смещение костных фрагментов большого бугорка с прикрепляющимися к ним сухожилиями РМП;
- децентрация сустава.
 

Увеличить

Рис. 5. МР косой корональный срез правого плечевого сустава больного Т., (T2w, 96/4018). Чрезбугорковое повреждение РМП с фрагментом большого бугорка правой плечевой кости с прикрепляющимися к нему сухожилиями надостной и подостной мышц (1,47 см) и дефектом плечевой кости глубиной 0,87 см.

Оперативное лечение в первых двух группах провели всем больным. Данные МР томографии подтверждены при ревизии РМП. Выполнена реинсерция сухожилий надостной, подостной и малой круглой мышц с субакромиальной декомпрессией и резекцией клювовидно-акромиальной связки.

Во третьей группе оперированы 6 пациентов (75%). Выполнена субакромиальная декомпрессия с резекцией клювовидно-акромиальной связки.

В четвертой группе выполнили оперативное восстановление точек прикрепления мышц ротаторной манжеты к плечевой кости с фиксацией костных фрагментов большого бугорка трансоссальным швом у 2 пациентов (25%) и спонгиозным винтом у 6 пациентов (75%) в дополнении с декомпрессивным вмешательством. Необходимо отметить, что у одной больной четвертой группы имелась клиническая картина повреждения РМП, хотя предварительные рентгенограммы интерпретировались как нормальные. Последующая МР-томография показала изменение МР-сигнала в области большого бугорка плечевой кости вследствие отрыва тонкой костной пластинки с прикрепляющимся сухожилием надостной мышцы. Изменения в области большого бугорка плечевой кости полученные при МР исследовании подтверждены интраоперационно.

Выводы.

1. МР-томография является высокоинформативным методом исследования, отображающим патологию РМП вне зависимости от характера и давности повреждения, что играет огромную роль для выбора объема оперативного пособия.
2. Абсолютными симптомами полных повреждений ротаторной манжеты плеча являются: отсутствие МР-сигнала в «критической зоне», гофрирование надостной мышцы, ее ретракция (уменьшение КК), увеличение количества жидкости в полости ПС и в подакромиально-поддельтовидной сумке.
3. Абсолютными симптомами частичных повреждений ротаторной манжеты плеча являются: фокальное изменение МР-сигнала в сухожилии надостной мышцы, блокирование субакромиального пространства перерастянутым проксимальным отделом сухожилия надостной мышцы путем его гофрирования, сморщивание дистального конца надостной мышцы, конусовидная форма надостной мышцы (увеличение АК).
4. При чрезбугорковом повреждении РМП точно отображается величина, количество и форма костных фрагментов и глубина дефекта плечевой кости, что является немаловажным при выборе способа фиксации.
5. Относительными признаками всех форм и видов патологии РМП являются: децентрация ПС и прямое или косвенное сужение субакромиального пространства.

Литература:

1. Диваков М.Г., Аскерко Э.А. Современные возможности в диагностике и лечении повреждений ротаторной манжеты плеча // В кн: Современные проблемы лечения повреждений и заболеваний верхней конечности. Москва.-1998.-С. 72-74.
2. Alasaarela E., Leppilahti J., Hakala M. Ultrasound and operative evaluation of arthritic shoulder joints. // Ann. Rheum. Dis.-1998.- Vol 57, N6.-P.357-360.
3. Haygood T., Oxner K., Knneland B., Dalinka M. // MRI. Total Body Atlas. Volume II-orthopedic. P. 1.1-1.34. JSBN 1-882576-01-2. Printed in the USA by the Nielsen Company 3731 Eastern Hills Lane Cincinnati, Ohio 4520-9-2311.
4. Kieft G.Y., Sartoris D.Y., Bloem Y.L., Hajek P.C., Baker L.L., Resnick D., Obermann W.R., Roring P., Doornbos Y. Magnetic resonance imaging of glenohumeral joint diseases // Skelet. Radiol.-1987.-16 N 4-Р. 285-290.
5. Reinus W.R., Hatem S.F. Fractures of the greater tuberosity presenting as rotator cuff abnormality: magnetic resonance demonstration // J. Trauma.-1998.-Vol 44, N4.-Р.670-675.