Читайте статью "Эмболотерапия в интервенционной радиологии" в номере 2 за 1998 год.

Состояние и перспективы рентгеноэндоваскулярных вмешательств в онкологии.

Дударев В. С., Акинфеев В. В., Вашкевич Л. Б., Жолнерович Е. М.

НИИ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н.Александрова, г. Минск.

Диагностические и лечебные рентгеноэндоваскулярные вмешательства (РЭВ) давно и прочно вошли в повседневную практику НИИ ОиМР им.Н.Н.Александрова. Сегодня ангиография, благодаря использованию современных цифровых технологий, инструментария, низкотоксичных неионных контрастных препаратов (омнипак, ультравист) по своей информативности и безопасности мало чем уступают таким неинвазивным методам диагностики как УЗИ, КТ и МРТ. "Второе дыхание" этого метода, связанное с возможностью не только диагностировать заболевание, но и избирательно воздействовать на опухоль через питающий её сосуд, позволило ему занять одно из доминирующих мест в становлении новой медицинской специальности — интервенционной радиологии.

В историческом аспекте развитие ангиографии в иституте претерпело три основных этапа, отражающих в известной мере общемировую тенденцию. Пионерами в этой области, начиная с 1972 г. были М.Е.Фишер, С.Островский, И.И.Канус, В.Н.Петухов, Г.Д.Голуб и А.А.Машевский, которые освоили и внедрили такие методы исследования как аортография, ангиопульмонография, ангиография почек, печени, сосудов головы и шеи, нижних конечностей, трансумбиликальную портогепатографию. Уже в то время были заложены основы для будущих чрессосудистых интервенционных вмешательств: регионарная инфузия антибиотиков в лёгочную артерию, катетеризация и инфузия химиопрепаратов в пупочную вену и артерии нижних конечностей. Несмотря на ограниченные возможности старого аппарата (однопроекционная съёмка, отсутствие цифровой обработки изображения, низкое качество рентгеновской плёнки и ангиографического инструментария (моделирование катетеров, изготовление эмболизационного материала приходилось делать вручную), нередкие случаи осложнеий во время исследования, клинические подразделения института получали столь необходимую им допольнительную информацию о патологических образованиях, а также возможность уже в то время регионарного подведения к опухоли антибластомных химиопрепаратов.

На основании большого числа обследований больных в тесном сотрудничестве с другими крупными институтами (ВОНЦ РАМН им. Н. Н. Блохина) М. Е.Фишером была защищена докторская диссертация "Комплексная диагностика метастазов рака желудка в печени". Многие её выводы помогли в дальнейшем обосновать и внедрить в институте метод химиоэмболизации печёночных артерий (ХЭПА).

С 1984 г. начинается второй качественно новый этап развития ангиографии в институте. Накопленный за прошедшие годы опыт ангиографических исследований больных позволил приступить к осуществлению интервенционных процедур при опухолях наиболее распространённых локализаций (почки, лёгкое, печень, органы малого таза). Показаниями для чрессосудистых вмешательств были: угрожающие жизни кровотечения у неоперабельных больных, необходимость предоперационной ишемизации органов с целью уменьшения интраоперационной кровопотери и облегчения удаления опухоли, повышение абластичности операции и чувствительности опухоли к различным видам физико-химического воздействия. Одновременно с освоением методики "механической" окклюзии патологических сосудов для увеличения её эффективности начинает использоваться артериальная химиоэмболизация. Основным и необходимым компонентом последней являются масляные контрастные препараты (иодолипол, этиотраст, липиодол), которые в силу особенностей опухолевой неоваскуляризации обладают уникальными свойствами избирательно, на длительный срок (от 1-3 мес до нескольких лет) задерживаться только в опухолевой ткани, усиливая интенсивность её изображение и действуя как микроэмболы. Опыт по использованию масляных контрастных препаратов при артериальной химиоэмболизации составляет в институте более 200 наблюдений.

К одному из приоритетных направлений в институте относится разработка способов оптимального сочетания рентгеноэндоваскулярных вмешательств и методов физико-химического воздействия на опухоль (лучевая терапия, гипертермия, искусственная гипергликемия, химиотерапия и т.д.). Суммарный эффект лечения при этом возрастает в несколько раз.

В результате артериальной химиоэмболизации у инкурабельных больных с кровотечением из опухолей лёгкого, почки, тела и шейки матки, мочевого пузыря, гемостатическая эффективность составила соответственно 79,4%, 95,7%, 93,7% и 90%, значительно повысилось качество жизни больных и её продолжительность. Более того, у 1/3 этих больных после остановки кровотечения появилась возможность начать или продолжить применение специальных видов химиолучевого лечения. Благодаря сочетанному использованию эмболизации и лучевой терпии субтотальный некроз опухоли лёгкого и почки достигается в достоверно большем количестве наблюдений, по сравнению с использованием только одного ионизирующего облучения. Средняя продолжительность жизни неоперабельных больных первичным и метастатическим раком печени при лечении по схеме "химиоэмболизация+гипертермия" составила 19,0 мес., а 1- и 2-годичная
выживаемость 100% и 34%.

Сочетанное применение регионарной полиохимиотерапии (через внутренние подвздошные артерии) и лучевой терапии у 70,2% больных раком шейки матки приводило к полной резорбции опухоли, а такое же сочетание методов (через бронхиальные артерии) у неоперабельных больных раком лёгкого в 88,8% случаев — к её частичному уменьшению.

Применение масляных контрастных препаратов во время рентгеноэндоваскулярных вмешательств подтвердило высокую избирательность их депонирования в опухолях печени, почки и лёгкого. Благодаря этому помимо лечебной противоопухолевой эффективности химиопрепаратов, заключённых в масле, при КТ повышается в несколько раз интенсивность изображения основной опухоли и выявляются дополнительные, невыявленные ранее, очаги поражения (Рис. 1). Нами установлено, что положительный ответ со
стороны опухолей лёгкого, почки и печени при равномерном и периферическом типах депонирования иодизированного масла в их проекции определяется в достоверно большем количестве наблюдений по сравнению с хаотичным типом или полным отсутствием накопления.
 

Увеличить

Рис. 1. Рак печени. (Слева) При КТ органов брюшной полости до химиоэмболизации  во II сегменте нечётко определяется патологический очаг размером до 2,0 см. (Справа) После введения масляных химиоэмболов денситометрическая плотность образования резко увеличилось.

Увеличить

Третий, новейший, период развития ангиграфической службы института связан прежде всего с установкой в 1998 г. современного ангиографического комплекса "Advantx LCA" фирмы "Дженерал Электрик", оснащением кабинета высококачественными стандартными ангиографическими катетерами, проводниками, эмболизирующим материалом таких фирм как "William Cook" и "Bard-Angiomed", установкой проявочной машины с лазерным имиджером фирмы "Kodak". Значительно повысились возможности РЭВ с появлением в арсенале ангиохирургов микрокатетеров, которые, будучи проведёнными по основному катетеру, способны проникнуть в мелкие периферические артерии.

Возросшие в последние годы технические возможности позволили распространить примение артериальной эмболизации на опухоли таких локализаций как опорно-двигательный аппарат, голова и шея, поджелудочная железа, усовершенствовать ранее существующие методики сосудистых процедур, сделать их более селективными.

Регионарная полихимиотерапия, а в последнее время и освоенная нами методика артериальной химиоэмболизации, в сочетании с локальной гипертермией у больных саркомами опорно-двигательного аппарата позволяет переводить процесс из неоперабельного состояния в стадию операбельности и осуществлять органосохранные операции. Обычно рентгеноэндоваскулярному воздействию подвергаются от 2 до 5 кровоснабжающих опухоль артерий при обязательном выявлении симптома гиперваскуляризации злокачественного новообразования (Рис. 2).
 

Увеличить

Рис. 2. Остеогенная саркома нижней трети бедренной кости. Ангиограммы правой подколенной артерии до (слева) и после (справа) артериальной химиоэмболизации. После эмболизации сеть опухолевых сосудов не визуализируется.

Увеличить

В оториноларингологии крайне неблагопрятным осложнением, иногда приводящим к смерти, является профузное кровотечение во время операции на опухолях с богатой васкуляризацией (хемодектома, юношеская ангиофиброма носоглотки, гемангиомы лицевого черепа и т.д.). Эта проблема также решается применением метода рентгеноэндоваскулярной окклюзии приносящих артерий. Мы имеем опыт эмболизации ветвей наружной сонной артерии у 4 больных с вагальной и каротидной хемодектомами. Интраоперационная кровопотеря в результате такой процедуры уменьшается до 300-400 мл. (вместо обычной 1,5-2 л), в неоперабельном случае окклюзия явилась единственным способом воздействия на опухоль (Рис. 3).
 

Увеличить

Рис. 3. Каротидная параганглиома шеи слева. Ангиограммы наружной сонной артерии до (слева) и после (справа) эмболизациии.

Увеличить

Интервенционный радиолог зачастую оказывается единственным специалистам, способным помочь больному с высоким блоком желчевыводящих путей. С этой целью методика чрескожного чреспечёночного дренирования желчных протоков и холангиография активно внедряются в практику ангиографического кабинета.

Прогнозируя дальнейшее развитие интервенционной радиологии в институте, можно с уверенностью сказать, что следующий, четвёртый этап её развития будет связан с освоением методик чрескатетерной пластики (стентирования) сосудов, бронхов, пищевода и других полых органов, что, хотя и потребует существенных финансовых затрат, но будет отвечать современным требованиям медицины.

Приобретённый за последние годы опыт проведения диагностических и лечебных РЭВ позволили сотрудникам ангиографического кабинета оказывать консультативную и лечебную помощь лечебным учреждениям г.Минска и онкологическим диспансерам Республики. В порядке такой помощи и тесного взаимовыгодного сотрудничества в институте проходят обследование и лечение больные, направляемые из 9-ой клинической больницы г.Минска (отделение хирургической гепатологии), Минской областной больницы (отделение сосудистой хирургии), 1-ой городской клинической больницы (кафедра онкологии мединститута), детской онкогематологии.

Таким образом, применение рентгеноэндоваскулярных вмешательств в онкологии в самостоятельном виде, а тем более в составе комплексного и комбинированного лечения, накопление непосредственных и отдалённых результатов эффективности такой терапии без сомнения позволяют решать проблему борьбы с онкологическими заболеваниями на более высоком уровне.