Анатомо-физиологические особенности толстой кишки в рентгеновском изображении.
Черненко А.Н., Жук Е.Г.
Кафедра лучевой диагностики БелМАПО
(Материалы конференции 2001: 97-102)

Толстая кишка - дистальный отрезок пищеварительного тракта. Ее длина колеблется от 150 до 200 см, а ширина - от 3 до 8 см. Она состоит из двух отделов - ободочной кишки, расположенной по краям брюшной полости, и прямой кишки, находящейся вне брюшной полости и окруженной клетчаткой малого таза.

Ободочная кишка в свою очередь делится на 5 отрезков - слепую, восходящую, поперечную, нисходящую и сигмовидную кишки. Некоторые анатомы дополнительно выделяют короткий отрезок, расположенный на границе сигмовидной и прямой кишок - ректосигмоидальный отдел.

Стенки толстой кишки состоят из слизистой оболочки, подслизистого и мышечного слоев. Последний содержит циркулярные и продольные волокна. Циркулярные мышцы распределены относительно равномерно на всем протяжении кишки, продольные мышцы сконцентрированы в три мощные ленты, расположенные на равном расстоянии друг от друга. В связи с тем, что эти ленты значительно короче длинника кишки, последняя образует множественные гаустры, придающие ей форму гармошки.

По данным А.Н. Михайлова (1994), гаустры слепой кишки слабо выражены, видны как крупные округлые выпячивания стенки, разнообразные по длиннику. Чаще обнаруживаются 1-2 гигантские гаустры шириной 2,5-4 см, реже - мелкие гаустры.

В восходящей кишке гаустры имеют вид крупных, но сравнительно поверхностных выпячиваний с образованием как бы волнообразного контура. Число их колеблется от 6 до 16 (в среднем 10), ширина от 1 до 5 (2,4+0,1)см. Диаметр интергаустральных промежутков от 2 до 8 (3,5+0,1) см.

Резче всего гаустры выражены в области поперечной ободочной кишки и напоминают гирлянду. Количество варьирует от 10 до 35 (в среднем около 22), шириной от 1 до 3 (1,6+0,6) см. Диаметр интергаустральных промежутков в пределах 1-5 (2,5+0,1) см. В нисходящей и сигмовидной кишках гаустры более плоские.

В нисходящей кишке их может быть от 11 до 30 (в среднем около 19) шириной от 1 до 3 (1,6+0,1) см. Диаметр интергаустральных промежутков - от 1 до 5 (в среднем 2,4+0,1) см.

Число гаустр в сигмовидной кишке зависит от ее длины. Их насчитывается от 9 до 35 (в среднем около 18), шириной от 1 до 3 (1,6+0,6) см. Диаметр интергаустральных промежутков от 1 до 4 см, в среднем 1,9+0,1см.

Толстая кишка всегда находится в состоянии определенного тонуса, являющегося функцией мышечного аппарата, регулируемого нервной системой.

Наряду с иннервацией толстой кишки, обеспечиваемой ветвями блуждающего нерва и симпатическими антагонистами, в толще кишки имеются два нервных сплетения - Мейсснеровское в подслизистом слое и Ауэрбаховское между циркулярными и продольными мышцами - придающие толстой кишке известную физиологическую автономию.

На протяжении толстой кишки имеется ряд сфинктеров. Спазм какого-либо из этих сфинктеров может затруднить прохождение бариевой взвеси и создать ложное впечатление об органической структуре кишки. В некоторых случаях для исключения стеноза приходится прибегать к введению фармакодинамических препаратов, расслабляющих гладкую мускулатуру кишки (атропин, метацин и др.).

Толстая кишка является резервуаром остаточных продуктов пищеварения, органом, формирующим и эвакуирующим каловые массы. В правой половине толстой кишки наблюдается довольно интенсивное всасывание. Кроме того, эта кишка является важным экскреторным органом; в частности, она выделяет мышьяк, железо, кальций, фосфор, висмут, ртуть, а также различные ядовитые вещества при уремии.

В связи со сложной функциональной активностью толстой кишке свойственна выраженная моторная деятельность. К ней относятся перистальтические волны, маятникообразпые движения, способствующие перемешиванию содержимого; последовательные сокращения, расширения и перемещения гаустр, а также так называемые большие сокращения, играющие основную роль в продвижении каловых масс и акте дефекации.

Несколько схематизируя, можно представить эту функцию следующим образом.

Перистальтические волны и активное сокращение дистальных петель подвздошной кишки способствуют продвижению содержимого в слепую и восходящую кишки. Когда оно достигает печеночного перегиба, происходит систолическое сокращение слепой кишки, сопровождающееся некоторым смешением ее кверху. Сокращение слепой кишки и выраженная перистальтика восходящей кишки проталкивают содержимое через печеночный перегиб в поперечно-ободочную кишку. Данное обстоятельство приводит к формированию на этом уровне глубокой гаустрации и укорочению поперечно-ободочной кишки за счет сокращения пучков продольной мускулатуры. При этом отмечается продвижение каловых масс в каудальном направлении, а часть содержимого возвращается в восходящую и слепую кишки. Повторное сокращение указанных отрезков толстой кишки снова проталкивает содержимое в поперечную кишку; в данном случае нередко наблюдается ретроградное заполнение дистальных петель подвздошной кишки и червеобразного отростка.

Дальнейшее сокращение поперечно-ободочной кишки и перемещение гаустр в каудальном направлении приводит к продвижению каловых масс в левую половину толстой кишки. Оно сопровождается укорочением кишки и сужением ее просвета, что в совокупности создает эффект насоса, способствующий пассажу каловых масс. При поступлении каловых масс в нисходящую кишку появляется глубокая и довольно редкая гаустрация, между отдельными гаустрами возникают продольные складки, облегчающие продвижение каловых масс к сигмовидной и прямой кишкам.

Наряду с описанными местными, региональными изменениями, способствующими перемешиванию содержимого, формированию и продвижению каловых масс, 2-3 раза в сутки наблюдаются так называемые большие сокращения. Речь идет о длительном сокращении всей правой половины толстой кишки, захватывающем слепую, восходящую кишку и правую треть поперечно-ободочной до сфинктера Кеннона. Каловые массы при этом перемещаются в левую половину толстой кишки, просвет которой расширяется. Гаустрация при больших сокращениях либо исчезает, либо становится поверхностной. Расширенная левая половина толстой кишки приобретает веретенообразную форму, а ее проксимальный отдел имеет форму конуса вершина которого направлена вправо.

Таким образом, эвакуация происходит благодаря перемещению содержимого сокращением одного сегмента (гаустра) в соседний сегмент, а оттуда - в следующий. В мультигаустральном пропульсивном сокращении участвуют 3 или более сегментов толстой кишки, которые функционируют как единое целое. Кольцевые сокращения возникают в виде межгаустральных складок и более или менее равномерно распространяются по кишечнику в обоих направлениях. Во время "перистальтики" продвижению фекальных масс предшествует растяжение и расслабление сегмента кишки.

Характер гаустрации отражает состояние нервных приборов, могущих дать рефлекторную реакцию в виде нарушений гармоничности в формировании типичной для данного отдела гаустрации.

При функциональной кишечной диспепсии на вводимое ретроградно контрастное вещество у больных наступает быстрая адаптация толстой кишки: формируются ее гаустры и появляются сокращения. Причем имеют место не только локальные и сегментарные спазмы, но сужаются и значительные по протяженности участки толстой кишки. Из-за раздражения кишки гаустральный рисунок все время меняется: гаустры носят неправильный, асимметричный характер. Распределение гаустр по ободочной кишке неравномерное. Участки с гаустральным спазмом часто чередуются с участками кишки, где контуры ее почти гладкие и гаустрация отсутствует. В местах спастических сокращений нередко отмечается зубчатость. Общая рентгенологическая картина толстой кишки в процессе исследования непостоянная.

При хроническом колите наблюдается сглаженность гаустр, их асимметрия; зазубренность контуров в одних случаях и ровность в других, увеличение их количества; усиление гаустрации в одних случаях и исчезновение в других.

Постоянным признаком язвенного неспецифического колита является изменение гаустрального рисунка. Гаустры деформируются, высота и ширина их становятся неравномерными, особенно заметно уменьшение высоты гаустр вплоть до полного их исчезновения.

В связи с вышесказанным, изучение гаустрального рисунка и обнаружение закономерностей его изменений при патологических состояниях может помочь в изучении патогенеза некоторых заболеваний толстой кишки и в диагностике этих состояний на более ранних этапах.