Краткий анализ применения  инвазивной эхоскопии в условиях Гомельского онкодиспансера.

Аникеев О. И.

Областной клинический онкологический диспансер, г. Гомель.

Идеальной мечтой любого диагноста является овладение методом установления 100% правильного диагноза. Однако общеизвестно, что ни один из методов лучевой диагностики не обладает такой возможностью. С другой стороны, гистологические и цитологические методы морфологического исследования наиболее близко находятся к вышеуказанному идеалу. Вся онкологическая практика строится на морфологической трактовке диагноза с использованием гистологических градаций патологических процессов, либо, в случае невозможности забора гистологического материала, на цитологическом заключении. Именно с целью установления максимально приближенного к истинному диагноза опухолевого поражения  различных органов, в нашем диспансере с 1992 г. мы начали широко применять методику производства пункционных трепанбиопсий (ПБ) и тонкоигольной аспирационной биопсии (ТИАБ) под  контролем ультразвукового  (УЗ) луча с дальнейшим цитологическим и гистологическим исследованием полученного материала.

В своей  практике мы используем УЗ-аппараты "Aloka SSD-630" и AU-4 Idea, конвексный электронный датчик 3,5 МГц и линейный  - 7,5 МГц  со специальными пунк-ционными приставками к ним, а также линейный датчик 5,0 МГц  со встроенным пункционным приспособлением. Используемые пункционные иглы: для производства  ТИАБ - иглы  Chiba  от 14 до 22 G   с обычным мандреном, длиной 15 и 20 см; для про-изводства ПБ - режущие иглы " Sonopsie"  и “Bard Magnum” 14-18 G длиной от 13 до 20 см, мандрен которых имеет специальную выемку для размещения срезанного материала  и специальный  биопсийный пистолет "High -Speed-Multi"  германской фирмы BIP. При ТИАБ производится пункция очага с последующей активной аспирацией содержимого как с помощью обычных шприцев, так и с помощью специальных приспособлений (рамкодержатель и др.). Материал в этом случае может подвергаться только цитологическому исследованию. При ПБ производится пункция очага с последующим взятием внутреннего среза опухолевой ткани  (посредством специального устройства трепанационной иглы)  и получением столбика материала. В данном случае  пунктат  может подвергаться  как цитологическому, так и гистологическому исследованию.

Для большей наглядности результаты работы представлены в Таблице 1.

Таблица 1. Количество проведенных пункций под контролем УЗ-луча за 1994-1998 гг.
 

	Печень	Почки	Поджелудочная  железа	Поверхностно расположенные	Прочее	Всего
1994 г.	14	56	10	-	23	103
1995 г.	36	96	26	11	35	202
1996 г.	68	92	18	12	67	257
1997 г.	83	78	45	75	119	400
1998 г.	90	66	44	254	89	543

Наибольшее количество пункций в 1996 г. приходилось на долю печени, почек и надпочечников, поджелудочной железы. 26% занимали пункции внеорганных образований полости живота, малого таза и забрюшинного пространства. Небольшое число пункций щитовидной железы было связано с тем, что в Гомеле пункциями образований только этого органа  уже давно занимались эндокринологический и специализированный диспансеры, а также областная больница (оперативные  вмешательства на щитовидной железе в ГОКОД начали осуществляться только с  1996 г.).

В 1998 г. метод инвазивных вмешательств под контролем ультразвукового луча  как  для производства диагностических пункций, так и для выполнения лечебных и лечебно-диагностических манипуляций получил ещё большее расространение. Достаточно сказать , что даже по сравнению с предыдущим, 1997 годом, число этих вмешательств увеличилось с 400 до 543, или на  36 %.

При практически прежнем сохранении пропорций инвазивных вмешательств в отношении печени, почек и поджелудочной железы рост диагностических пункций в 1998 г. обусловлен резким увеличением таковых на щитовидной и, наиболее заметно, на молочной железе (Рис. 1). Можно только добавить, что в 1995 г. диагностических пункций молочной железы практически не проводилось, в сравнении же с предыдущим годом число диагностических пункций молочной железы выросло в 6 раз! Данный рост связан с более грамотным подходом врачей-маммологов к показаниям к проведению ультразвуковых исследований  в пункте производства диагностических пункций образований молочных желез при несоответствии  клинических данных и результатов морфологического исследования пунктата, полученного обычным способом без контроля ультразвукового луча. Пункции подлежали также непальпируемые образования молочных желез, выявляемые при рентгеновской либо ультразвуковой маммографии. Необходимо также отметить, что практически все диагностические пункции образований молочных желез нами проводятся еще при нахождении пациенток в поликлинике, на догоспитальном этапе.

Данные обстоятельства привели к явному изменению распределения пункций по органам (Рис. 2).
 

Рисунок 2. Распределение пункций по органам в 1998 г.

Расхождение диагнозов.

К случаям расхождения  эхоскопических и морфологических диагнозов мы отнесли: а) расхождения в трактовке злокачественности и доброкачественности опухолевого процесса; б) значительные расхождения в определении более тонкой нозологической группы опухоли; в) случаи  псевдоопухолевого поражения  (когда за опухоль принимались воспалительные инфильтраты, узлы регенерации и так далее). Как видно, требования к достоверности результата предъявлены весьма жёсткие, во внимание принимались только достоверно верифицированные случаи.

Таблица 2. Расхождения эхоскопических и постпункционных морфологических диагнозов по органам.
 

	печень %		почки %		pancreas %		прочее %		средний % расхождений
1994 г.	2	14,2	5	8,9	2	20,0	7	30,4	15,5
1995 г.	5	13,9	8	8,4	3	11,5	2	18,2	13,2
1996 г.	5	7,4	10	10,8	3	16,7	4	20,0	11,1

Учтённые расхождения колеблются как  в сторону мажоризации, так и аггравации диагноза. В первом случае это обычно связано с "незрелыми" опухолями  малых размеров, когда классические эхопризнаки злокачественности отсутствуют, а также с процессами в поджелудочной железе.

Пример 1. Больной С., 65 лет, направлен в онкодиспансер после оперативного лечения в областной больнице с диагнозом "Рак головки поджелудочной железы, состояние после наложения холецистоэнтероанастомоза". Несмотря на проведенное оперативное вмешательство, диагноз не был верифицирован морфологически. Эхоскопически отмечается диффузное увеличение передне-заднего размера поджелудочной железы во всех отделах, бугристость контуров желе-зы, снижение эхогенности, крайняя неоднородность структуры с наличием линейного фиброза и склероза. Эхоструктура всех отделов железы идентична, однако определяется незначительное  локальное утолщение головки поджелудочной железы без наличия признаков  объемного образования. При проведении компьютерной томографии объемной патологии железы также не было выявлено. Для дифференциации  с индуративным панкреатитом и определения тактики дальнейшего лечения была произведена ПБ в месте локального утолщения головки pancreas. Цитологически и гистологически был убедительно верифицирован   рак поджелудочной железы.

В другом случае "возраст" опухоли приводит к образованию единичных и множественных очагов распада, гематом, участков кальциноза и так далее, не  позволяющих исключить злокачественный характер процесса. Настороженность порой вызывают также значительные размеры обра-зования.

Пример 2. Больная П., 46 лет, направлена к нам с диагнозом "Заболевание печени", который был установлен после проведения   УЗИ   в поликлинике по месту жительства. Ранее не обследовалась. Эхоскопически: в центральных отделах правой доли печени определяется повышенной эхогенности образование с бугристыми контурами, крайне неоднородной структурой, множественными участками сниженной эхогенности, гипоэхогенным ободком, размерами 120 х 80 мм (!). Со стороны других органов живота - без особенностей. Проведенные скенирование печени и компьютерная томография подтвердили наличие объёмного поражения, однако определенно высказаться в пользу этиологии образования не смогли. Учитывая значительные размеры образования и невозможность исключения злокачественного характера последнего, для решения вопроса об оперативном вмешательстве было решено провести ПБ под контролем УЗ-луча. Цитологических данных за злокачественный характер процесса обнаружено не было, гистологически была верифицирована венозная гемангиома печени.

В особую категорию неистинных расхождений мы хотим отнести случаи "немых" опухолей, когда задача диагноста состоит даже не в дифференциации опухолевого процесса, а в самом обнаружении такового, в случаях, когда классические признаки объёмного образования отсутствуют.

Пример 3. Больной К., 62 лет, направлен в ГОКОД с диагнозом "Метастазы в медиастинальные лимфоузлы из невыясненного источника", установленном рентгенологически. В плане комплексного обследования для обнаружения источника метастазирования было проведено УЗИ органов живота. В среднем сегменте правой почки определялся незначительный "дефект" синуса с некоторым искажением контуров последнего, паренхима в данном  месте не утолщена, выбухания капсулы нет, однако отмечается некоторая локальная неоднородность структуры с наличием  гипоэхогенных микроячеек. Площадь данной локальной неоднородности до 15 мм. При комплексном всестороннем обследовании других органов явный источник метастазирования не был обнаружен. Проведенные экскреторные урография, скенирование почек объёмных образований в почках не обнаружили. Врачи отделения компьютерной томографии областной больницы были ориентированы на данную сомнительную зону, однако определенно высказаться в пользу очаговой патологии также не смогли. Больной был отправлен на консультацию в НИИО и МР, где была произведена попытка пункции данной зоны в отделении компьютерной томографии, которая успехом не увенчалась. Для окончательного решения вопроса об источнике метастазирования была произведена ПБ описанной ранее локальной ячеистой неоднородности  в среднем сегменте правой почки, цитологически и гистологически была  верифицирована папиллярная аденокарцинома.

Расхождение  морфологических и послеоперационных  диагнозов нами наблюдалось лишь  при ТИАБ образований почек, когда проводилось только цитологическое исследование полученного материала (в 1996 г. — 6 случаев из 257, или 2,3 % ). При производстве ПБ, когда материал забирался на цитологическое и гистологическое исследование, расхождений с  послеоперационным диагнозом не обнаружено.

Таблица 3. Осложнения после проведения пункционных биопсий.
 

Категория  осложнений	1992 г.	1993 г.	1994 г.	1995 г.	1996 г.	1997 г.	1998 г.
Длительный болевой синдром	11	13	15	13	7	3	3
Гематома	3	5	4	4	3	3	3
Продолжительное кровотечение	2	1	-	5	3	2	1
Нагноение	-	-	-	-	-	-	-
Летальный исход	-	-	-	1?	-	-	-
Всего	16	19	19	23	13	8	7
% от общего  количества пункций	23,9 %	21,8 %	18,4 %	11,4 %	5 %	2%	1,4%

Как видно из Таблицы 3, число осложнений после пункционных биопсий резко снижается начиная с 1993 г., когда появилось хорошее инструментальное оснащение и выработалась оптимальная тактика проведения инвазивных вмешательств. В наибольшей степени это сказалось на снижении  случаев длительного болевого синдрома, связанного с уровнем травматогенности биопсийной аппаратуры. Из таблицы видно, что если исключить болевой синдром, то процент осложнений уменьшится практически в 2 раза. Гематомы и продолжительное кровотечение часто трудно полностью предотвратить, так как необходимость взятия достаточного количества материала для гистологического исследования не всегда позволяет использовать иглы малого диаметра. Большее значение в этом случае имеет выбор доступа и методики пункции. Случаев нагноения не наблюдалось из-за полного соблюдения правил санитарной обработки используемых материалов и кожи пациента. Случай летального исхода в 1995 г. поставлен под вопрос, так  как пункция являлась не основной причиной смерти, у больной были тяжелые сопутствующие расстройства, вызванные механической желтухой с явлениями тяжелого гепатита и печеночно-почечной недостаточности (проводилась пункция блокирующего образования в области ворот печени, травматизация печеноч-ной артерии не исключалась даже при вскрытии).

Значительное снижение риска пункционных биопсий с одновременным высоким уровнем их информативности привели к  заметному росту числа пункций под контролем УЗ-луча в нашем диспансере.

Как видно из Рис. 3, число пункций в 1998 г. превышает их количество в 1993 г. почти в 7 раз, за это же время процент осложнений уменьшился в 15 раз (см. Таблицу 3).

Выводы.

1. Эхоскопические методы исследования, равно как и другие методы лучевой диагностики, при всей своей информативности не могут дать 100% гарантии установления нозологии опухолевого процесса. Только сочетание традиционной эхоскопии с инвазивными ультразвуковыми методами исследования позволяет провести максимально точную диагностику онкологической патологии.
2. Возможности современной биопсийной аппаратуры позволяют произвести высококачественный забор материала  для проведения как цитологического, так и гистологического исследования.
3. Современные материалы и правильная тактика проведения инвазивных вмешательств позволяют проводить последние с минимальным риском для пациента. Напротив, опасность постановки неточного, мажорного диагноза, превышает риск самих пункционных биопсий.
4. Учитывая ценность каждой человеческой жизни, пункционные биопсии под контролем ультразвукового луча должны стать  методом выбора  в сомнительных случаях доброкачественности опухолевого процесса.