Роль дуплексного сканирования экстракраниального отдела сонных артерий в выявлении факторов риска развития транзиторных ишемических атак.
Е.И.Карман.
ГУ Витебский областной диагностический центр, Витебск, Республика Беларусь.
(Материалы конференции 2005: 82-85)

Интенсивное развитие ангионеврологии за последние 50 лет в значительной степени изменило представление медицинской общественности о патогенезе, клинике, диагностике и лечении сосудистых заболеваний головного мозга. Широкое применение современных методов исследования значительно упростило решение проблем диагностики. Имеются определенные успехи и в лечении, в том числе ангиохирургическом. В настоящее время центр внимания ангиологов переместился на выявление ранних процессов в сосудах, тех этапов болезни, когда еще можно рассчитывать на более благоприятный результат лечебных и профилактических мероприятий. Особое внимание привлекают так называемые факторы риска.
Обычно выделяют факторы высокого риска, умеренного риска и антириска.

Факторы риска рассматриваются в многообразии их проявлений, начиная от биологических, генетических, приобретенных, поведенческих (факторы связанные с состоянием окружающей среды и образом жизни). Они могут провоцировать вероятное развитие или увеличивать риск возникновения определенных заболеваний в будущем, вызывать их прогрессирование или неблагоприятный исход.

Факторы риска транзиторных ишемических атак (ТИА) условно можно разделить на две группы:
Неизменяемые факторы риска или маркеры риска.
Потенциально изменяемые факторы.

Кроме того, можно выделить так называемые «общие» факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний в целом (возраст, наследственность, табакокурение, липидный статус крови, кардиальная патология, состояние свертывающей системы крови, артериальная гипертензия сахарный диабет и др.) и так называемые «местные» факторы риска, которые могут реализовываться только при уже имеющейся патологии сонных и позвоночных артерий (стенозы, эмболия из атеросклеротической бляшки (а/с бляшки), сочетанная коронарно-каротидная патология, нарушение церебро-васкулярного резерва, патологические деформации, изменения потоковых характеристик крови и т.д.).

У пожилых больных с риском цереброваскулярных заболеваний наиболее частой причиной ТИА является атеросклероз. ТИА может предварять инсульт всех типов, независимо от их этиологии. По данным разных исследователей, ТИА предшествует инфаркту мозга в 25-50% случаев, т.е. почти в каждом четвертом и даже втором случае. ТИА является существенным и грозным фактором риска ишемического инсульта.
Больные с ТИА имеют весьма высокий риск развития инсульта: в течение первого месяца после ТИА этот риск составляет 4-8%, в течении первого года- 12-13% и достигает 24-29% в течении последующих 5 лет. Пациенты с полушарными ТИА и стенозом внутренней сонной артерии (ВСА) >70% имеют особенно зловещий прогноз с частотой инсульта > 40% в течение ближайших двух лет.

Ниже более подробно остановимся на основных факторах риска ТИА, выявляемых методом ДС.
Стеноз внутренней сонной артерии. Стеноз ВСА – наиболее угрожающая патология и фактор высокого риска развития ТИА. Интенсивная разработка ультразвуковых методов исследования, особенно дуплексного сканирования (ДС), во многом изменила наше представление о патогенетических механизмах нарушения мозгового кровообращения.

При анализе больных со стенозом ВСА выявляется, что ТИА возникает не у всех из них, а если и возникает, то в разное время. В то же время, хотя и общепризнанно, что пациенты с ТИА имеют большой риск развития инсульта, Gomez, Norris (2004) выявили, что у 40-50% больных с патологией ВСА ишемический инсульт возникает без каких-либо предшествующих ТИА.

Необходимо отметить, что в связи с широким применением ультразвуковых методов исследования, особенно ДС, возникла достаточно сложная проблема «асимптомного» стеноза. «Асимптомным» считается стеноз ВСА, в зоне кровоснабжения которой не возникли какие-либо преходящие или стойкие очаговые неврологические симптомы. Частота случаев «ТИА+инсульт» у пациентов с неврологически асимптомными стенозами возрастает при наличии билатерального стеноза ВСА >50%. Прогрессирование асимптомных стенозов ВСА до окклюзии непредсказуемо, как непредсказуемо и развитие ишемического нарушения мозгового кровообращения на любом этапе стеноза. Следовательно, можно выделить три специфических фактора, которые определяют высокий риск при «асимптомных» стенозах ВСА: процент стеноза >70%, прогрессирование стеноза в интервале между обследованиями, наличие изъязвления бляшек.

Структура атеросклеротической бляшки. ДС дает возможность прижизненного изучения структуры атеросклеротической бляшки, суживающей просвет сонных артерий (СА). На основании результатов ДС исследователи склоняются к мысли, что примерно в 80 % случаев стенозов СА в основе механизмов как преходящих, так и ишемических нарушений со стойким неврологическим дефицитом лежит механизм артерио-артериальных эмболий. При ТИА в 60% случаев выявляются эмбологенные а/с бляшки. Развитие ишемических нарушений мозгового кровообращения обусловлено прогрессирующим течением атеросклероза, которое проявляется изъязвлением поверхности бляшки с последующим образованием пристеночных тромбов и поступлением эмбологенного материала в просвет артерии, что приводит к развитию ТИА или инсульта. С ростом процента стеноза, то есть с ростом самой бляшки, становится больше признаков трансформации бляшки в нестабильную, соответственно возрастает риск развития ТИА. Изгибы и деформации артерий, нестабильность АД создают дополнительные, независимые факторы, приводящие к развитию ТИА.

Сочетанная коронарно-каротидная патология. Известно, что патология СА сочетается с атеросклерозом коронарных артерий и ИБС в 33-37% случаев. Существует прямая корреляция между площадью атеросклеротических изменений в экстракраниальном отделе СА и коронарных артерий. Наличие каротидного атеросклероза может служить маркером тяжести коронарного атеросклероза. Так же сопутствующая ИБС ускоряет нарастание сосудисто-мозговой недостаточности. Нарушения обмена липидов и апопротеинов являются одним из совместных факторов риска сочетанного каротидного и коронарного атеросклероза, соответственно развития ТИА.

Так с диагнозом ТИА обследовано 112 пациентов. В 70% случаев были выявлены различные виды патологических изменений брахиоцефальных артерий (БА): атеросклеротическое поражение БА (стенозирующее и нестенозирующее) до 30%, патологические деформации артерий до 35%, гипоплазия ПА и аномалия хода ПА до 8%, мультифокальный атеросклероз до 6%, сочетание а/с поражения и деформации БА до 10%, изменение липидного статуса крови до 23%.

Т.о. у больных с ТИА с высокой частотой встречаются морфологические изменения экстракраниального отдела БА. Наиболее часто встречающаяся патология – атеросклеротическое поражение СА и патологические деформации БА.

Комплексное ультразвуковое исследование магистральных артерий шеи является высокоинформативным методом исследования, предоставляющим клиницистам информацию о распространенности атеросклеротического поражения, степени сужения сосудов, структуре и протяженности а/с бляшки, наличие патологических деформаций и др. морфологических изменений БА. Следовательно, ДС экстракраниального отдела БА можно рекомендовать с целью выявления групп риска и проведения им лечебно-профилактических мероприятий.