Ультразвуковая диагностика трофобластических опухолей матки.
Косенко И.А., Бакиновская И.Е.
ГУ «НИИ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова», Минск, Республика Беларусь.
(Материалы конференции 2005: 110-113)

Трофобластические опухоли матки поражают женщин преимущественно репродуктивного возраста, составляя от 0,01% до 3,6% от общего числа онкогинекологических заболеваний.

Диагноз трофобластических опухолей матки основывается на клинических данных, выявлении хорионического ß-глобулина в сыворотке крови, результатах гистологического исследования патологических тканей, тазовой ангиографии, компьютерной томографии, ультразвукового исследования. При трофобластической болезни, в отличие от других опухолей, гистологическое исследование не является ведущим диагностическим методом. Это обусловлено тем, что при интрамуральном и субсерозном расположении патологического очага в теле матки в соскоб попадают поверхностные некротизированные фрагменты опухоли или вообще эндометрий без признаков таковой. Тазовая ангиография позволяет оценить локализацию опухоли, её сосудистую характеристику и распространение. Компьютерная томография, наряду с визуализацией первичного очага, находит применение в выявлении отдаленных метастазов трофобластической болезни. Однако инвазивность и высокая стоимость последних двух методов ограничивают их широкое применение.

В последние годы в комплексной диагностике трофобластических опухолей все шире используется ультразвуковой метод в связи с его неинвазивностью, доступностью и возможностью неоднократного применения у одной пациентки.

Цель работы – определить значимость ультразвуковой томографии в комплексной диагностике трофобластических опухолей матки и в мониторинге проводимого лечения.

Материал и методы. В исследование вошли 24 больные трофобластической болезнью, получившие лечение в онкогинекологическом отделении с 2001 по 2004 гг. Возраст больных варьировал от 16 до 52 лет, средний составил 34,4?5,2 лет. Пузырным заносом страдали 4, инвазивным пузырным заносом – 5, хориокарциномой - 15 пациенток.

Из анамнеза больных удалось установить, что пузырный занос у всех 4-х пациенток был установлен при обследовании по поводу задержки месячных, причем две из них половой жизнью не жили. Инвазивному пузырному заносу и хориокарциноме предшествовали следующие ситуации: искусственное прерывание беременности (7–29,2%), самопроизвольный выкидыш (2 – 8,3 %), эвакуация пузырного заноса (10 – 41%), нормальные роды (1 – 4,1%).

Все пациентки подвергнуты комплексному обследованию. Диагностический кюретаж слизистой полости матки и иммуноферментное исследование (определение показателя ?-хорионического гонадотропина в сыворотке крови) выполнено всем пациенткам, тазовая ангиография применена у 14 (58%), компьютерная томография – у 2 (8,3%), рентгенография органов грудной клетки – у 24 (100%), ультразвуковое исследование – у 24 (100%) пациенток. Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводили с помощью прибора «Aloka-1700» (Япония), оснащенного трансабдоминальным и трансвагинальным датчиками частотой 3,5 и 5,0 Мгц соответственно, в В – режиме и режиме цветового Допплеровского картирования (ЦДК). В ходе УЗИ уточняли локализацию, размеры, структуру опухолевого узла, наличие признаков инвазии его в миометрий, особенности сосудистого русла матки.

Результаты. Морфологическое подтверждение диагноза трофобластической болезни до начала специального лечения получено у 19 (79,1%) пациенток: пузырный занос верифицирован у 4 (16,6%), пузырный занос с пролиферацией и анаплазией хорионального эпителия – у 5 (20,8%), хориокарцинома – у 10 (41,6%). В 5 (20,8%) случаях наличие трофобластической опухоли установлено только на основании клинической картины, результатов комплексного обследования, включая ультразвуковое исследование, когда неоднократные диагностические выскабливания слизистой полости матки не позволили верифицировать болезнь.

У всех пациенток с простым пузырным заносом тело матки имело нормальные размеры, четкие, ровные контуры. Опухолевый узел был визуализирован в половине случаев и располагался в дне полости матки, характеризовался повышенной эхогенностью, средний размер которого составил 15,6±4,6 мм.

При инвазивных формах трофобластической болезни увеличение размеров тела матки отмечено у 7 (35%) из 20 пациенток. Деформация наружных контуров матки за счет опухоли выявлено в 5 (25%) случаях. Опухолевый узел был расположен в толще миометрия у 13 (65%) женщин и деформировал полость матки у 5(25%) из них. В двух случаях выявлено субсерозное расположение узла и в одном – в шейке матки. У большинства больных это были единичные опухолевые узлы (18 – 90%), множественные узлы выявлены в 2 (10%)случаях. Опухоль трофобласта до 3 см в диаметре выявлена у 11 (45,8%), от 3 до 5 см – у 5 (20,8%) и более 5 см – у 3 (12,5%) больных. Наименьший размер опухолевого узла составил 6 мм, наибольший – 62 мм.

При инвазивных формах болезни опухолевый узел имел смешанную эхогенность в 15 (75%) наблюдениях. Наряду с этим при хориокарциноме установлено наличие гипоэхогенного ободка по периферии узла в 6 (30%) и анэхогенных полостей в центре его – в 5 (25%) случаях. Гипо- и анэхогенность опухолевых узлов при хориокарциноме выявлено у 4 (20%) больных.

Значения ЦДК изучены у 18 пациенток трофобластическими опухолями матки. При всех формах болезни имел место характерный критерий – расширение сосудистой сети миометрия и неправильные очертания сосудов. Причем при простом пузырном заносе этот критерий был единственным. Зоны повышенной васкуляризации по периферии узла на границе с миометрием оказались специфичными при инвазивном пузырном заносе (5 – 100%). Интенсивный центральный и периферический опухолевый кровоток с образованием «артерио-венозных шунтов» был установлен при хориокарциноме в 7 (87%) наблюдениях; опухолевые узлы были представлены единой сосудистой лакуной в двух случаях. Последние указывали на опасность внутрибрюшного кровотечения, что имело место при субсерозном и шеечном расположении опухолевого узла.

В ходе химиотерапевтического лечения ультразвуковой мониторинг проведен у 10 пациенток. Положительная динамика отмечена у 6 больных уже после второго курса химиотерапии: наблюдали уменьшение размеров опухолевого узла от 9,25?1,4 до 3,25?0,9 мм и изменение его структуры в виде появления зон повышенной эхогенности. Структура миометрия при этом становилась более однородной. У 4 пациенток (в одном случае при деструирующем пузырном заносе, в трех – при хориокарциноме) отмечены ультразвуковые признаки резистентности опухоли к проводимой химиотерапии в виде стабилизации размеров опухолевых узлов; средний их размер составил 39,1?2,2 мм, эхоструктура не изменилась. Ультразвуковая картина, получаемая в динамике химиотерапевтического лечения, коррелировала с клиническими данными и показателями ?-хорионического гонадотропина в сыворотке крови.

В результате сопоставления результатов УЗИ с данными клинического, иммуноферментного и морфологического исследований, чувствительность УЗ-метода в диагностике опухолей трофобласта составила 92%, специфичность - 84%, точность - 88%.

Выводы. 1) Ультразвуковое исследование фиксирует размеры матки, локализацию патологического очага, их контуры, эхогенность, характеристику сосудистой сети органа, что позволяет судить о степени инвазивности трофобластической опухоли.
2) Ультразвуковая оценка специфических изменений опухоли в комплексе с клиническими, иммунологическими данными, позволяет установить степень эффективности проводимого лечения и выявить резистентность опухоли в ходе проводимой химиотерапии.