Хронические воспалительные изменения в мягких тканях передней брюшной стенки и во внутренних органах и их диагностика.
Плащинская И.А.
Кафедра лучевой диагностики БелМАПО.
(Материалы конференции 2003: 118-121)

Воспаление – эволюционно закреплённая, преимущественно местно проявляющаяся, комплексная сосудисто-мезенхимальная реакция целостного организма на локально действующие повреждающие факторы любого генеза и направленная на уничтожение повреждающего агента и восстановление повреждённой ткани.

Появление новых штаммов микроорганизмов и ослабление иммунитета населения в последние годы под влиянием различных социально-экономических факторов делает проблему воспаления вообще и хронического воспаления, в частности, весьма актуальной.

По характеру течения воспаление делится на острое и хроническое.

Острый воспалительный процесс, в определённой степени, является процессом физиологическим, хронический же воспалительный процесс – процесс патологический. Однако, возможно одновременное существование в тканях острого и хронического воспалительного процесса.

Основными событиями хронического воспалительного процесса являются:

1) приток к поражённому участку моноцитов, которые

трансформируются в макрофаги; а так же приток лимфоцитов и плазматических клеток;

2) образование грануляционной ткани на основе

новообразованных сосудов с пролиферацией фибробластов и отложением коллагена.

Хронический воспалительный процесс может возникать двумя путями: он может явиться следствием острого воспалительного процесса, либо возникнуть изначально как хронический. Примером первого, собственно, и являются воспалительные процессы мягких тканей передней брюшной стенки после оперативных вмешательств, примером второго вида могут быть, например, трофические язвы. Иногда бывает трудно определить к какой категории относится процесс: острое воспаление или хроническое? Вспомогательным критерием может быть временной фактор: считается, что воспаление, длящееся дольше, чем 4-6 недель, является хроническим. Однако, не следует забывать, что сроки выздоровления во многом зависят от сопротивляемости организма больного и от повреждающего фактора. Решающим в дифференциации острого и хронического процессов, всё-таки, остаётся морфологическое исследование (8).

Вопрос связи хронического воспаления с возможностью озлокачествления в тканях заслуживает отдельного внимания.

Хронический воспалительный процесс протекает с вялой реакцией тканей, длительно не ликвидируется, не активизирует защитные силы организма,даже наоборот, его существование свидетельствует об ослаблении реактивности организма. На фоне этих изменений велика вероятность малигнизации в тканях, вовлечённых в процесс (4) . Как считают некоторые авторы, на фоне длительно протекающего воспалительного процесса и имеющее при этом место нарушение тканевого обмена, а так же при наличии генетической предрасположенности, в тканях происходят биохимические процессы,являющиеся предпосылкой возникновения злокачественного процесса (4). Есть указания на особую злокачественность рака, возникающего на почве хронического воспалительного процесса, а сроки варьируют от 7 месяцев до 10-12 лет (3) и даже до 30 лет (2).

С диагностической точки зрения хронические воспалительные изменения в органах и тканях часто трудно отдифференцировать от опухолевых процессов с инвазивным ростом, так как длительно текущий воспалительный процесс имеет тенденцию «захватывать» новые и новые прилежащие участки органов и тканей. И только комплексное исследование с привлечением компьютерной томографии, ультразвукового и патоморфологических исследований позволяет поставить окончательный диагноз(9).

В хирургической клинике определённый интерес представляет такая причина возникновения воспалительных изменений, как инородные тела. Независимо от природы, локализации и размеров инородные тела легко обнаруживаются с помощью ультразвука (1). Однако, необходимо, что бы инородные тела и частицы имели достаточную акустическую плотность, что давало бы возможность дифференцировать их от множества изо- и гиперэхогенных структур самих тканей. В меньшей степени имеет значение глубина залегания инородного тела, проблема глубины визуализации решается применением более мощного датчика. Наличие «мёртвой зоны» не позволяет обычным датчиком выявить включения, расположенные в пределах 1 см от поверхности исследуемого объекта. Эти исследования представляют интерес как в клинической, так и в судебно-медицинской практике (1).

Особую актуальность этот аспект прблемы имеет в хирургии грыж передней брюшной стенки, в частности, при пластике больших грыжевых ворот различными пластическими материалами. Существование хронического воспаления вокруг таких аллотрансплантатов, не зависимо от их природы, подтверждено иммунологическими, гистохимическими исследованиями и доказано существование этих изменений многие годы после операции. Следовательно, на протяжение многих лет сохраняется опасность активизации процесса и клинического его проявления (6).

В клинике в диагностике органных хронических воспалительных изменений одно из ведущих мест принадлежит ультразвуковому исследованию.

Наряду с рутинным применением УЗИ при диагностике хронических холецистита, панкреатита, гепатита, данный метод всё чаще успешно применяется при обследовании больных с более редкими и специфическими заболеваниями.

Так, у больных с кишечными дивертикулитами УЗ исследование позволяет не только определить вид патологических изменений (собственно, явления дивертикулита в остром периоде), но и установить наличие осложнений заболевания, таких как перфорация стенки дивертикула и формирование стеноза на месте прошлых воспалений. В то время, как колоноскопия и пассаж бария возможны только после регресса острых воспалительных явлений (5).

У больных с воспалительными заболеваниями кишечника (болезнь Крона и хронический язвенный колит) ультразвуковое исследование так же является важным диагностическим мероприятием, как при первом проявлении заболевания, так и в периоды последующих обострений. Этот вид исследования позволяет установить интра- и экстрамуральное распространение процесса(утолщение стенки кишечника и снижение эхогенности тканей кишечной стенки).

Развитие осложнений этих заболеваний, таких как формирование фистул, абсцессов и стриктур, особенно у больных с болезнью Крона, так же хорошо определяются методом УЗИ. Возможности применения дуплексного сканирования и цветного допплеровского сканирования позволяют установить изменения в гемодинамике внутренних органов на фоне хронических воспалительных изменений в кишечнике(7).

Таким образом, ультразвуковое исследование наиболее важное и информативное диагностическое мероприятие при обследовании больных с хроническими воспалительными процессами мягких тканей передней брюшной стенки и внутренних органов, как в период обострения заболевания, так и во время ремиссий в ходе динамического наблюдения. Данные других исследований(КТ, колоноскопия, пассаж бария и др.), а так же данные, полученные в ходе последующих оперативных вмешательств, подтверждают высокую информативность и точность ультразвукового исследования.

Литература:
1. Акопов В.И., Лозовский Б.В., Курышев А.Н. О возможности ультразвуковой
диагностики инородных включений в мягких тканях.- в кн. Судебно-меди-
цинские записки 1977, 72-73.
2.Матяшин И.М., Дикштейн Е.А.,Яремчук А.Я. Воспалительные псевдоопухо-
ли пищеварительного тракта и передней брюшной стенки 1980, Киев
«Здоров”я».
3.Морозов В.Г. О злокачественном превращении тканей на почве хронического
воспаления. В: Актуальные проблемы современной клинической хирургии.
Сборник статей, вып1, 1975. С 44-46.
4. Нейман И.М. Воспаление и рак. Патологическая физиология и эксперимен- тальная терапия. 1974 №4 с 3-5.
5.Berndt P; Niekish G. Colonic diverticulitis. Primary clinical and ultrasound
diagnosis – report of 47 cases from general practice. Z Arztl Forbild Qualitatssich
1997 Mar; 91 (2) : p 171-4.
6.Klinge U; Klosterhalfen B; Muller M; Schumpelick V. Foreign body reaction to
meshes used for the repair of abdominal wall hernias. Eur J Surg 1999 Jul; 165 (7) :
p665-73.
7.Limberg B. Diagnosis of chronic inflammatory bowel disease by ultrasonography.
Z Gastroenterol 1999 Jun; 37 (6) : p495-508.
8.Stanley L Robbins. Basic pathology 1981.
9.Uchiyama N; Ishikawa T; Miyakawa K; Iinuma G; Nakajima H; Ushio K; Yokota
T; Akasu T; Shimoda T. Abdominal actinomycosis: barium enema and computed
Tomography findings. J Gastroenterol 1997 Feb; 32 (1) : p89-94.