К вопросу МРТ диагностики повреждений менисков коленного сустава.
Моторенко В. И., Лихачевская М. А. ,Здоровец Л. А.
Гомельская областная клиническая больница.
(Материалы конференции 2003: 87-91)

МРТ получает широкое распространение в диагностике заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата, открывает новые перспективы, в том числе, в диагностике повреждений коленного сустава. МРТ дает возможность без инвазивного вмешательства решить многие диагностические проблемы.

Материалы и методы.

В Гомельской областной клинической больнице за период с 1995 года по 2002 год было проведено 170 исследований коленного сустава.

У 150 в анамнезе была травма. Возраст больных колебался от 15 до 49 лет, средний возраст 34 года.

Исследование проводилось на МР - томографе «Vectra» фирмы GE, с напряженностью поля 0,5Т. с использованием специальной коленной катушки. Применялись импульсные последовательности с длинными и короткими TR/TE (SE), а так же GE. Исследование проводилось с аксиальной, сагиттальной и фронтальной плоскостях.

МРТ позволяет визуализировать и дифференцировать коритикальный слой кости, костный мозг, связки, сухожилия, мышцы, синовиальные оболочки, сосуды, хрящевые элементы.

При проведении исследований все анатомические интерпретирующие структуры и изменения в них, доступные визуализации, однако в данной статье мы остановимся только на диагностике патологии менисков и сопоставлении данных МРТ и артроскопии.

Интактные мениски на Т1 - взвешенном изображении (T1w) и на Т2 - взвешенном изображении (T2w) представлены гомогенной структурой низкой интенсивности сигнала.

Передний и задний рог мениска лучше всего виден на сагиттальных срезах, средняя часть - на коронарных. Комбинация коронарных и сагиттальных срезов в сочетании с ЗД - реконструкцией являются оптимальными для оценки менисков.

При интерпретации изменений была использована классификация (Рисунок), основанная на картине МРТ - изображений (4,5):
0 степень - отсутствие атипичного сигнала.
I степень - неравномерные интраменискальные очаговые сигналы повышенной интенсивности.
II степень - линейные интраменискальные сигналы повышенной интенсивности, направленные от капсулярной поверхности мениска к свободному краю, но не выходящие на поверхность мениска.
III степень - линейные и очаговые сигналы повышенной интенсивности, выходящие на менисковые поверхности.

Рисунок. Степени повреждения менисков коленного сустава.

Согласно данной классификации исследованные больные распределились следующим образом: 0 степень-13 больных, I степень-26 больных; II степень-62 больных; III степень-45 больных. На основании клинических данных и данных МРТ были выставлены следующие диагнозы: разрыв внутреннего мениска-67, разрыв наружного мениска-27, разрыв обоих менисков-16, повреждения менисков и посттравматические менисциты-36,хондромаляция надколенника-6,рассекающий остеохондрит-5,опухоли бедра-4,остеомиелит мыщелков-3,перелом дистального отдела бедра-3,повторные разрывы менисков после оперативного вмешательства-3.

У 18 больных разрыв менисков сочетался с повреждением связок.

110 были артроскопически прооперированы, а 36 больных пролечены консервативно. Необходимо отметить, что при МРТ- исследованиях у этих больных были получены следующие ответы: I степень изменений - у 12 больных, II степень - у 5 больных. Изменения I и II степени артроскопически не визуализировались.

Другие авторы ( 3,4,5),которые получили аналогичные результаты, также считают, что изменения I-II степени не находят подтверждения при артроскопии. Это связано с тем, что при I и II степени участки альтерации и дегенерации, обуславливающие изменения МР-сигнала, находятся внутри мениска и не выходят на поверхность. Изменения I и II степени не имеют какой-либо предпочтительной локализации по сегментам, лучистые тяжи отходят преимущественно от основания мениска, от его капсулярного края.

Повреждения III степени чаще всего локализовались в заднем роге внутреннего мениска. Частичные разрывы, которые выходят на тибиальную поверхность мениска на МРТ хорошо визуализируются, хотя при артроскопии их можно увидеть только при специальном доступе. Поперечные разрывы свободного края мениска, которые возникают вследствие дегенеративных изменений, на МРТ не всегда четко видны.

Чаще всего встречались травматические продольные разрывы внутреннего мениска; некоторые были со смещением внутреннего фрагмента в полость сустава, которые известны под названием разрыва по типу «ручки лейки». Сепарированная центральная часть - это «ручка», периферическая оставшаяся часть - это «лейка». В результате такого разрыва происходит уменьшение ширины оставшейся части мениска. На периферических не сагиттальных срезах визуализируется нормальная конфигурация мениска в виде «галстука - бабочки» (4). Эти срезы не являются показательными в диагностике. Оставшаяся часть переднего и заднего рогов становится уменьшенной, гипоплазированной, или имеет усеченную верхушку с внутренним интенсивным сигналом. В норме задний рог шире и выше, чем передний, имея обратную картину, следует внимательно изучить все изображения и попытаться найти причину изменений.

При полном разрыве мениска оторванная часть заднего рога иногда смещается кпереди и примыкает к переднему рогу, что дает картину псевдогипертрофии переднего рога. На это следует обращать внимание.

В некоторых случаях мигрирующий фрагмент мениска находили в межмыщелковой ямке, это определялось на коронарном срезе. На аксиальных изображениях иногда можно увидеть анатомическую связь секвестрированной части с неотделившейся частью.

При оценке состояния менисков следует учитывать некоторые анатомические особенности, которые можно трактовать как разрыв. К заднему рогу латерального мениска прилежит сухожилие подколенной мышцы, которое может быть ошибочно принято за разрыв, особенно при наличии жидкости в суставе и в области сумки сухожилия (4).

В переднем отделе имеется поперечная связка колена, которая соединяет передний рог внутреннего и наружного менисков и может быть принята за разрыв переднего рога наружного мениска на сагиттальных изображениях (3,4).

При анализе достоверности МРТ-результатов и артроскопических данных были получены следующие данные (Таблица).

Достоверность отрицательных ответов при МРТ была 100%, положительных - 82%.

Выводы.

1. МРТ является высоко информативным, неинвазивным методом исследования.

2. Увеличение количества исследований, дальнейшее развитие метода, накопление опыта отчетливо улучшают диагностическую значимость.

3. МРТ дает возможность с достаточно высокой степенью точности исключить поражение менисков.

Литература.

1.Маркс В.О.Ортопедическая диагностика.Минск,1978(421-426).
2.Симон Р.С.,Кенингскнехт С.Дж.Неотложная ортопедия.Москва.Медицина 1998(524-559).
3.М.Reiser,W.Semmler.Magnetoresonanztomographie.Springer-Verlag 1992(624-630)
4.David W.Stoller,M.D.Magnetic Resonance Imaging in Orthopaedics and Rheumatology.Philadelphia 1989
5.David W.Stoller,M.D.Magnetic Resonance Imaging in Orthopaedics and Sports Medicine 1993(139-230).