Эхография коленных суставов при ревматоидном артрите и полиостеоартрозе.
Ермолицкий Н.М., Галкин Л.П., Запарованный Ю.Б., Белян О.З., Протасевич Л.В., Курочкина И.Н., Рыбаченко Е.П.
Гомельский государственный медицинский институт, кафедра онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии.
(Материалы конференции 2003: 82-86)

Болезни костно-мышечной системы встречаются весьма часто и занимают в индустриально развитых странах второе место по временной нетрудоспособности. Более 40% лиц пожилого возраста страдают остеоартрозом. Более половины больных ревматоидным артритом (РА) через 10 лет от начала заболевания вынуждены бросить свою работу вследствие развившейся инвалидности [16]. Эффективность лечения РА во многом зависит от точности диагностики ранних изменений синовиальной оболочки, суставного хряща и субхондральных отделов кости [1]. Первичный деформирующий остеоартроз коленных суставов (КС) по своей распостраненности, потерям трудоспособности и рабочего времени, материальным затратам, связанным с лечением, представляет одну из проблем современной медицины. В то же время ранняя и дифференциальная диагностика поражений КС во многих случаях затруднена, что осложняет подбор наиболее рациональных терапии и реабилитационных мероприятий и оценку трудоспособности.

Современная диагностика заболеваний КС включает в себя не только традиционную рентгенографию, но и УЗИ суставов для оценки мягких тканей опорно-двигательного аппарата. Разработанная рядом авторов методика исследования КС позволяет определить основные признаки патологических процессов в суставе, в т.ч. и дегенеративных. Однако не полностью изучена связь между выраженностью патоморфологических изменений, степенью тяжести процесса и его динамикой [3]. Кроме того, в настоящее время еще недостаточно систематизированы ультразвуковые признаки измененных отделов КС и периартикулярных тканей, существуют неоднозначные трактования видимой картины, не полностью определены возможности ультразвуковой диагностики в изучении структуры суставов.

Целью данного исследования явилась оценка возможностей ультразвуковой томографии в выявлении хронических воспалительных изменений КС при РА и полиостеоартрозе (ПОА) различной выраженности.

Объект и методы.

Для изучения достоверных критериев изменений КС и периартикулярных тканей было обследовано 20 мужчин и 82 женщины в возрасте от 40 до 78 лет с установленными диагнозами ревматоидного артрита и полиостеоартроза. Серопозитивный РА встречался у мужчин в 79%, у женщин – в 61%. Клинически у всех обследованных диагностирован полиартрит. Более чем 80% случаев соответствовала II стадия поражения КС (по результатам рентгенографического обследования).

Эхографию КС проводили с использованием сканера «Logiq -100» (GE) линейным датчиком 7,5 МГц в режиме реального времени с серошкальным изображением. Методика обследования отделов КС основывалась на описанной в литературе [2,14]. Оценивались размеры, форма, контуры, эхогенность, структура и расположение анатомических и патологических образований, окружающих КС. Обследовались суставная поверхность, суставной хрящ бедренных мыщелоков и видимых отделов поверхности эпифиза большеберцовой кости; суставное пространство передних, боковых и задних отделов КС; суставная сумка; мениски; межсуставная щель (преимущественно из боковых и заднего подходов); область передних и задних заворотов, слизистых сумок; субхондральные и прилежащие костные поверхности; периартикулярные ткани.

На первом этапе обследования выполняли послойное томографирование передней и боковых поверхностей коленного сустава в различных плоскостях выше и ниже надколенника, с необходимыми ротацией, ангуляцией и перемещеним датчика. На втором этапе сканировалась подколенная и заднебоковые области. Во всех случаях проводили сравнительное обследование обоих КС.

Для контроля использовались результаты УЗИ КС 6 пациентов (3 мужчин и 3 женщин в возрасте 19 – 45 лет), у которых отсутствовали жалобы по состоянию костно-мышечной системы, в анамнезе не было заболеваний и значимых травм КС, активные движения и функции КС выполнялись в физиологических пределах. УЗИ в данной группе проводилось по вышеописанной методике.

Результаты.

По данным обследования контрольной группы суставная поверхность бедренных мыщелоков и видимых отделов поверхности эпифиза большеберцовой кости была на протяжении гладкой, правильной формы, суставной хрящ бедренных мыщелоков и видимых отделов поверхности эпифиза большеберцовой кости визуализировался эхопозитивной полосой однородной структуры, толщиной до 2 мм, суставное пространство передних, боковых и задних отделов КС было практически одинаковой ширины в пределах 1.5 – 2.5 мм, суставная сумка на протяжении выглядела умеренно эхопозитивной полосой, однородной по толщине и структуре; структура менисков определялась однородной, средней эхогенности; межсуставная щель шириной в среднем 2 мм дифференцировалась в глубину до 1 см из каждого подхода; в области передних и задних заворотов, слизистых сумок не определялось дополнительных структур, в субхондральных и прилежащих костных поверхностях отсутствовали неровности и костные разрастания, в пределах периартикулярных тканей не определялось дополнительных образований.

При обследовании групп больных выявлялись различной степени изменения тканей КС: суставная поверхность бедренных мыщелоков и видимых отделов поверхности эпифиза большеберцовой кости была участками или на протяжении неровной, неправильной формы, суставной хрящ бедренных мыщелоков и видимых отделов поверхности эпифиза большеберцовой кости визуализировался эхопозитивной полосой неоднородной структуры, толщиной 1 – 4 мм, суставное пространство передних, боковых и задних отделов КС было неодинаковой ширины, в пределах 0.5 – 7 мм, суставная сумка участками или на протяжении выглядела эхопозитивной полосой, неоднородной по толщине и структуре, структура менисков определялась неоднородной, сниженной эхогенности, неправильной формы, межсуставная щель могла быть суженной или расширенной, в области передних и задних заворотов, слизистых сумок определялись дополнительные структуры, в субхондральных и прилежащих костных поверхностях присутствовали неровности и костные разрастания до 1 см, в пределах периартикулярных тканей структура могла быть неоднородной, с повышенной или сниженной эхогенностью.

В большем числе случаев отклонения наблюдались в группах женщин по сравнению с мужчинами. Наиболее часто при РА определялись изменения суставных поверхностей и хрящей, увеличение объема заворотов и расширение суставных пространств. При ПОА чаще отмечалось изменение суставных поверхностей и хрящей, костные разрастания. Реже при РА определялись костные разрастания, а при ПОА – изменения синовиальных мембран. Только при ПОА встречалось сужение суставных пространств.

Ультразвуковые качественные и количественные характеристики изменений тканей КС при хронических воспалительных процессах собственных исследований в основном совпадают с данными, полученными отдельными авторами в разное время не только сонографическими, но и другими методами лучевой диагностики: изменения суставных хрящей [1,3,7,9,10], синовиальных мембран [1,3,12], менисков [1,10,12], костных разрастаний [1,10,12], суставных пространств [7,10], встречаемость кист Бейкера на разных стадиях [2,6]. Примененная методика обследования КС позволила комплексно использовать в одной работе критерии оценки, описанные в разных работах раздельно. Дополнительно выявлены различия в состоянии пери- и артикулярных тканей КС при РА и ПОА. Число определяемых УЗИ показателей может быть велико, а суммарная информативность метода приближается к более сложным и дорогим методам, таким как МРТ. Предложенный комплекс показателей для определения изменений при хроническом воспалении КС является объективным, и может быть применим для обследования в динамике, при необходимости многократно с количественными данными, при хорошей воспроизводимости результатов. В диапазоне возможностей УЗД заболеваний КС дополнительно возможна оценка не только мягких тканей, но костных структур, и такого объема метод в значительной степени дополняет традиционную рентгенографию.

Литература.

1. Воробьев Г.И., Одарюк Т.С., Шелыгин Ю.А. Диагностика и лечение рака толстой кишки. //Росс. медицинский журнал. – 2001. – Т. 6. – № 19. – С. 1244 – 1256.
2. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохраненияв 1998 году. Статистические материалы. //Здравоохр. Росс. Федерац. – 2000. – № 4. – С.40 – 45.
3. Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. Ч.2. – М.: Медицина, 1967. – 194 – 199, 209 – 219, 240 – 243, 261 - 266 с.
4. Кушнеров А.И. Лимитированное ультразвуковое исследование желудка и толстой кишки. //Медицинские новости. – 1998. – № 9. – С. 24 - 28.
5. Кушнеров А.И. Возможности ультразвуковой диагностики рака толстой кишки. // Здравоохранение. – 1996. – № 12. – С. 34 – 36.
6. Кушнеров А. И.. Клинико-экспериментальное обоснование ультразвукового исследования толстой кишки. //Автореф. дисс. на соиск. ученой степ. канд. мед. наук. – Минск. – 1994. – 19 с.
7. Лемешко З. А. Ультразвуковые методы исследования //Руководство по гастроэнтерологии. – Медицина. – 1994. – Т. 3. – Ч. 2. – С. 107 – 122.
8. Лемешко З. А. Ультразвуковая ирригоскопия. //Клиническая медицина. – 1989. – № 6. – С. 133 – 136.
9. Лемешко З. А. Григорьева Г. А. Гурвич Р. Н. Ультразвуковое исследование кишечника. // Клиническая медицина. – 1988. – № 6. – С. 133 – 136.
10. Маркварде М. М., Кушнеров А.И. Диагностическая среда для ультразвуковой ирригоскопии //Здравоохранение Беларуси. – 1992. – № 7. – С. 30 – 32.
11. Митьков В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. 4 том. - Ультразвуковое трансабдоминальное исследование кишечника. – М., Видар, – 1997. – 388 с.
12. Пиманов С.И., Лемешко З.А., Вергасова Е.В. Скрининговая диагностика рака ободочной кишки. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2001. – № 6. – С. 15 – 23.
13. Орлова Л.П. Клиническое значение ультрасонографии в диагностике рака толстой кишки. //Русский медицинский журнал. – 2001. – Т. 6. – № 19. – С. 1258 – 1263.
14. Screening ultrasound examination for colon cancer must be an integral part of the traditional abdominal ultrasound //Ultrasound Med. Biol.– 2000.– Vol.26. – P. 4 – 6.