К вопросу о скрининговой эхотомографии ободочной кишки.
Ермолицкий Н.М., Галкин Л.П., Жаворонок С.В.
Гомельский государственный медицинский институт, кафедра онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии.
(Материалы конференции 2003: 76-81)

В последние годы отмечается тенденция к росту заболеваний ЖКТ по странам ближнего зарубежья [3]. В связи с этим можно отнести к актуальным продолжающиеся исследования ЖКТ недорогими, общедоступными, высокоинформативными, не вносящими лучевой нагрузки, необременительными для пациента методами [6-10, 12-16]. Опухоли ободочной кишки (ОК) являются одной из современных проблем в гастроэнтерологии и онкологии, так как во всех развитых странах происходит рост заболеваемости данной патологии. Наиболее часто рак ободочной кишки (РОК) выявляется у лиц старше 50 лет с постепенным снижением уровня заболеваемости в группах населения в возрасте после 75 лет. В Республике Беларусь также отмечается рост заболеваемости РОК.

Диагностика РОК на I—II стадии болезни весьма сложна, так как клинические проявления на этих стадиях, как правило, отсутствуют, что требует проведения специальных лабораторно-инструментальных скрининговых исследований. В последние годы для решения этих задач используют ультразвуковое исследование. До недавнего времени считалось, что осмотреть органы, содержащие газ, нельзя, поскольку они полностью отражают ультразвуковые волны. Однако с развитием ультразвуковой техники и разработкой новых методик исследования появилась возможность визуализации ОК [5]. Предложен ряд методик ультразвукового обследования ободочной кишки обзорного характера, с использованием контрастирующих веществ, с применением внутриполостных датчиков. В настоящее время, на взгляд ряда исследователей, методика обзорной УЗД ОК является одной из перспективных в плане скринингового определения РОК [13].

По имеющиеся в литературе сведениям, можно заключить, что методика обзорного скринингового УЗИ при РОК обладает рядом преимуществ по сравнению с другими вариантами диагностики [12,18].

С учетом вышеизложенного, целью нашего исследования явилось обследование населения г. Гомеля и Гомельской области по методике обзорного ультразвукового скринингового исследования ободочной кишки.

Материалы и методы.

Для обследований использовался диагностический ультразвуковой многофункциональный сканер LOGIQ – 100 (GE) с конвексным датчиком на 3,5 MHz, работающий в реальном режиме времени с серошкальным изображением. В работе проанализированы результаты скринингового УЗИ ободочной кишки 161 мужчины и 240 женщин в возрасте от 24 до 83 лет, находящихся на стационарном лечении.

Обследование проводили в утреннее время натощак, в ряде случаев без подготовки пациента, в положении его лежа на спине, сканирование осуществляли трансабдоминально. Ультразвуковую томографию выполняли вдоль проекции кишки, начиная от правых отделов, в поперечных, продольных и косых проекциях, постепенно перемещая датчик от проксимальных к дистальным отделам. При этом применяли дозированную компрессию датчиком, а так же ротацию и ангуляцию для получения качественного изображения исследуемого отдела в необходимых проекциях. Учитывали следующие признаки: форму исследуемого участка, его симметричность, равномерность толщины стенки, степень эхогенности стенки, равномерность отражений от стенки, симметричность расположения центральной части; в случаях визуализации – форму просвета, наличие перемещения содержимого в области центральной части; состояние наружного контура кишки, подвижность при дыхании, перемене положения тела, пальпации, наличие болезненности исследуемого сегмента.

В доступной литературе нам не встретилось данных линейных размеров отделов ОК, измеренных без применения способов, прямо или косвенно изменяющих объем. Были проведены измерения всех отделов ОК на уровне их средних третей у 13 мужчин и 31 женщины в возрасте от 38 до 83 лет, не имеющих установленных заболеваний кишечника. Для регистрации маркеры расстояния располагали по наружным боковым контурам гаустр. При исследовании выбирали участок кишки в средних третях каждого отдела с наиболее характерными в данном отделе кишки гаустрами. Для математической обработки были использованы результаты измерения максимального и минимального поперечных размеров (гаустр) кишки. Полученные данные обработаны на ПЭВМ с помощью офисного приложения Microsoft Excel 2000.

Результаты и обсуждение.

Неизмененная ОК выявлялась по визуализации гаустр, заполненных различным количеством гиперэхогенного содержимого. Однако в отдельных случаях удавалось определить переднюю полуокружность кишки в виде трубчатой структуры, контур которой был образован сигналами средней интенсивности (стенки кишки). Неизмененные отделы визуализировались при некоторых исследованиях в виде чередующихся гиперэхогенных арок (соответствующих гаустрам), глубже которых следовала ультразвуковая тень. При получении изображения полного сечения неизмененного отрезка кишки в ряде случаев различали узкую гипо- или изоэхогенную периферическую зону, соответствующую стенке кишки, в виде кольца или ободка, и более широкую центральную часть, отражающую содержимое кишки и складки слизистой. В большинстве исследований стенки кишки не дифференцировались от содержимого, однако границы верхней и боковых стенок контурировались достаточно хорошо, без заметных помех и наложений со стороны тонкого кишечника. В ряде случаев визуализуализация была возможной до верхнеампулярного отдела прямой кишки включительно. С учётом конституциональных особенностей оценивалось взаиморасположение внутренних органов. Так у 7 обследуемых были отмечены признаки спланхноптоза.

У 3 больных был выявлен симптом ППО (поражения полого органа): отсутствие симметричности изображения; значительное и неравномерное утолщение стенок; достаточно большой наружный диаметр пораженного отрезка; выраженные диспропорции в изображении. Также определялась неровность наружного контура, при дозированной компрессии под ультразвуковым контролем отмечалась локальная болезненность, или повышенная чувствительность в области пораженного сегмента кишки. В одном случае в полости ОК на уровне ректосигмоидного перехода было выявлено однородное округлое, с гладкими контурами образование 17 мм, прилежащее вплотную к задней стенке, по ультразвуковым признакам соответствовавшее полипу.

Была проведена статистическая обработка результатов измерений ОК, вычислены среднеарифметическое и ошибка среднего по каждому размеру кишки, определена достоверность различий результатов измерения между группами мужчин и женщин, а также внутри их групп, между показателями отделов ОК (Табл.).

Таблица. Показатели линейных размеров отделов ободочной кишки.

С уровнем значимости p<0,001 выявлены достоверные различия между всеми средними величинами поперечных размеров соответствующих отделов ОК у мужчин и женщин. Внутри групп мужчин и женщин с такой же достоверностью различались показатели восходящего и нисходящего отделов кишки, а также показатели поперечной и сигмовидной ободочной.

Отношение максимального размера гаустры середины каждого отдела кишки к минимальному ее размеру по всем отделам варьировало в суммарной группе у мужчин и женщин с вероятностью 99% в доверительном интервале 1,21–1,32. Можно предположить, что этот показатель выраженности гаустрации в случае патологии кишки будет иметь другие значения, и в дальнейшем может быть использован для диагностики.

При выполнении методики обзорной УЗД практически в 100% случаев было получено изображение всех отделов ОК, выявлены первично инфильтративные и другие поражения. Применение необременительной для пациентов методики обзорного УЗИ ОК позволило провести измерения отделов кишки в нормальном физиологическом состоянии, без воздействия контрастирующих средств. Рассчитанные показатели могут быть основой для дальнейших исследований, как объективная дополнительная клиническая информация по дифференциальной диагностике заболеваний кишечника.

Выводы:

1. Методика обзорного ультразвукового обследования без специальной подготовки позволяет дополнительное проведение биометрии отделов ободочной кишки в обычном физиологическом состоянии практически в 100% случаев.

2. Полученные результаты биометрии ободочной кишки наиболее полно по сравнению с литературными данными подтверждают существовавшие ранее общие анатомические взаимоотношения размеров отделов кишки как между показателями групп мужчин и женщин, так и внутри этих групп.

3. Скрининговое ультразвуковое исследование является информативным в выявлении инфильтративных и других поражений ободочной кишки.

Литература.

1. Воробьев Г.И., Одарюк Т.С., Шелыгин Ю.А. Диагностика и лечение рака толстой кишки. //Росс. медицинский журнал. – 2001. – Т. 6. – № 19. – С. 1244 – 1256.
2. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохраненияв 1998 году. Статистические материалы. //Здравоохр. Росс. Федерац. – 2000. – № 4. – С.40 – 45.
3. Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. Ч.2. – М.: Медицина, 1967. – 194 – 199, 209 – 219, 240 – 243, 261 - 266 с.
4. Кушнеров А.И. Лимитированное ультразвуковое исследование желудка и толстой кишки. //Медицинские новости. – 1998. – № 9. – С. 24 - 28.
5. Кушнеров А.И. Возможности ультразвуковой диагностики рака толстой кишки. // Здравоохранение. – 1996. – № 12. – С. 34 – 36.
6. Кушнеров А. И.. Клинико-экспериментальное обоснование ультразвукового исследования толстой кишки. //Автореф. дисс. на соиск. ученой степ. канд. мед. наук. – Минск. – 1994. – 19 с.
7. Лемешко З. А. Ультразвуковые методы исследования //Руководство по гастроэнтерологии. – Медицина. – 1994. – Т. 3. – Ч. 2. – С. 107 – 122.
8. Лемешко З. А. Ультразвуковая ирригоскопия. //Клиническая медицина. – 1989. – № 6. – С. 133 – 136.
9. Лемешко З. А. Григорьева Г. А. Гурвич Р. Н. Ультразвуковое исследование кишечника. // Клиническая медицина. – 1988. – № 6. – С. 133 – 136.
10. Маркварде М. М., Кушнеров А.И. Диагностическая среда для ультразвуковой ирригоскопии //Здравоохранение Беларуси. – 1992. – № 7. – С. 30 – 32.
11. Митьков В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. 4 том. - Ультразвуковое трансабдоминальное исследование кишечника. – М., Видар, – 1997. – 388 с.
12. Пиманов С.И., Лемешко З.А., Вергасова Е.В. Скрининговая диагностика рака ободочной кишки. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2001. – № 6. – С. 15 – 23.
13. Орлова Л.П. Клиническое значение ультрасонографии в диагностике рака толстой кишки. //Русский медицинский журнал. – 2001. – Т. 6. – № 19. – С. 1258 – 1263.
14. Screening ultrasound examination for colon cancer must be an integral part of the traditional abdominal ultrasound //Ultrasound Med. Biol.– 2000.– Vol.26. – P. 4 – 6.