Оценка гемодинамических изменений сердечно-сосудистой системы после первого этапа лучевой терапии рака легкого.
Овчинников В.А., Волков В.Н.
Гродненский государственный медицинский университет.
(Материалы конференции 2003: 56-60)

Введение.

Лучевые поражения здоровых тканей являются одним из лимитирующих факторов лучевой терапии злокачественных опухолей (Киселева Е.С. и др., 1996). Несмотря на специальные методы топометрии и дозиметрическую подготовку, сердце подвергается воздействию ионизирующего излучения в больших дозах при лучевом лечении интраторакальных опухолей (Адлер К. и др. 1989; Жаков И.Г. 1982; Hurkmans C. et al. 2000; Landau D. et al., 2001; Smitt M. et al., 1999).Особое значение это имеет при лучевой терапии рака легкого, где используются большие поглощенные дозы гамма - или тормозного излучения (до 60-70 Гр) (Schraube P. et al., 2000; Van-Sornsen-de-Koste J. et al. 2001), которые могут превысить толерантность здоровых тканей.

Цель и задачи.

Оценка гемодинамических и структурных изменений в сердце у больных раком легкого в раннем постлучевом периоде после дистанционной гамма-терапии по радикальной программе.

Материал и методы исследования.

Обследовано 10 больных (мужчин) раком легкого 2-3 стадии (2 стадия – 40%, 3 – 60%) без отдаленных метастазов в возрасте от 44 до 72 (средний возраст – 61.7 лет). По классификации TNM больные распределились следующим образом: T2 – 50%, T3 – 50%. N0 – 20%, N2 – 70%, N3 – 10%.

У всех пациентов регистрировались признаки кардиосклероза и эмфиземы легких. При физикальном обследовании ЧСС колебалась от 60 до 92 в 1 мин (средний – 77.8), АД систолическое – 110-140 (среднее 123.3±8.7 мм. рт. ст.), АД диастолическое – 60-95 (среднее 76.1±9.9 мм. рт. ст.).

Лучевая терапия проводилась на телегамматерапевтическом аппарате ”Агат-С” по общепринятой двухпольной методике. Использовались разовые дозы (РД) 2 и 4 Гр. В первом случае суммарная очаговая доза (СОД) составила 40-64 Гр на первом этапе, а во втором – 28 Гр, что изоэквивалентно 40 Гр при традиционном фракционировании дозы (2 Гр). На этом этапе в зону лучевого воздействия помимо первичной опухоли и регионарных лимфоколлекторов включались преимущественно левое предсердие и магистральные сосуды с выходящими трактами желудочков.

Планирование лучевой терапии проводилось с помощью програмно-аппаратного комплекса ”Празур”, центрация – рентгеновская компьютерная томография и симулятор ”Мевасим”.

Всем пациентам проводилось инструментальное исследование по стандартным методиками до и после курсового лечения на фоне отмены кардиотропных лекарственных препаратов: электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭхоКГ).

Статистический анализ проводился с помощью программного пакета Statistica 6.0. Учитывая неоднородность группы, использовались парная статистика (t-критерий Стьюдента и Вилкоксона), параметрический и непараметрический (Спирмана) корреляционный анализ. Все данные приведены в форме: среднеарифметическое (M) ± стандартное отклонение.

Результаты исследований.

Для оценки лучевых реакций в миокарде проводилось ЭхоКГ с целью выявления изменений внутрисердечной гемодинамики, внутрисердечных структур и региональной сократительной функции ЛЖ. Анализ показателей внутрисердечной гемодинамики (конечного диастолического размера полостей сердца – КДР, степени переднезаднего укорочения – dS и фракции выброса – ФВ) не выявил достоверных сдвигов после 1-го этапа лучевой терапии (Табл. 1).

Табл. 1. Показатели внутрисердечной гемодинамики.

Примечание: ЛЖ – левый желудочек, ЛП – левое предсердие, ПЖ – правый желудочек.

Расчет кавального индекса (46.2±6.7%), толщина передней стенки ПЖ (6.1±0.8 мм) и межжелудочковой перегородки (МЖП, 13.2±2.4 мм) указывают на исходное невыраженное повышение давления в правых отделах сердца и левом желудочке. Контрольное исследование после лучевой терапии не выявило достоверных изменений этих показателей.

При проведении корреляционного анализа выявлена достоверная выраженная связь суммарной дозы с относительными изменениями конечных диастолических размеров желудочков: для КДР ПЖ коэффициент r по Spearman составил 0.79 (p=0.032), а для КДР ЛЖ – r=0.80 (p<0.05) и r(Spearman)=0.77 (p=0.043).

Необходимо отметить, что ультразвуковые признаки поражения перикарда и очаговых поражений миокарда после 1-го этапа лучевой терапии не были выявлены. Более того, отмечалась невыраженная тенденция увеличения сократительной функции левых отделов сердца (dS и ФВ) с достоверным увеличением экскурсии задней стенки ЛЖ (с 9.6±3.3 до 11.0±3.4 мм, p=0.041). Однако корреляция относительных изменений этих показателей с суммарной дозой не выявлена.

Более детальная картина изменений функционального состояния миокарда возможна с использованием электрокардиографических методов. Оценка внутрипредсердной и внутрижелудочковой проводимости проводилась с помощью ЭКГ (Табл. 2).

Табл. 2. Электрокардиографические показатели.

Примечание: ¹ – p=0.001 (Wilcoxon, p=0.043), ² – p=0.029 (Wilcoxon, p=0.105). Pdur-длительность зубца P, Pamp-амплитуда зубца P, PP-интервал PP, PQ-интервал PQ, QRS-длительность комплекса QRS, QT-интервал QT.

После курсового лечения регистрировалась тенденция к укорочению всех интервалов, но достоверно уменьшились интервалы PP и QT. Причем, если при исходном исследовании значения QT (372.5±38.4) и должного QTc (333.7±32.6), рассчитанного по формуле Базетта достоверно отличались (p=0.0056), то после 1-го этапа лучевой терапии достоверные различия уже не выявлялись (QT 295.0±77.9 vs. QTc 297.9±26.4, p=0.402), а количество пациентов с интервалом QT свыше 15 % от должного снизилось с 30 до 10 %. Учитывая выраженную зависимость (r=0.72, p<0.05) QT от длительности сердечного цикла (PP), данные изменения связаны с повышением частоты сердечных сокращений. Наиболее выраженные сдвиги в виде укорочения Pdur, PP, QRS, QT и снижения амплитуды зубца P были выявлены у пациента, получившего суммарную дозу 48 Гр. Но предполагаемая зависимость интервала PP от суммарной дозы не подтвердилась, как и ни по одному из остальных показателей ЭКГ. Как ни странно повышение суммарной дозы у 2-х пациентов до 60-64 Гр не привело к выраженным изменениям ЭКГ.

Обсуждение и анализ полученных результатов.

Наличие относительно длительного латентного периода является одной из основных особенностей биологического действия ионизирующего излучения (Ярмоненко С. П. и др., 1992). Как правило, клинические лучевые поражения в сердце выявляются через 3 и более месяцев после окончания лучевого воздействия (Москалев Ю.И., 1991), но уже в ранние сроки после облучения возникают структурно-метаболические и функциональные нарушения в клетках и тканях, которые прогрессируют и приводят в последующем к клинически определяемым лучевым поражениям (Schults-Hector-S., 1992). В тоже время, реализация лучевого поражения даже при детерминированных формах имеет определенную вероятностную компоненту.

Наше исследование практически не выявило каких-либо значимых органических или гемодинамических изменений в сердце после 1-го этапа лучевой терапии, что подтверждается литературными данными. При облучении 60% сердца в дозе 40 Гр при обычном фракционировании дозы риск поражения сердца составляет 5%. При хроническом течении характерен слипчивый перикардит с миокардиальным или эндокардиальным фиброзом и перикардиальным выпотом. Нарушение сердечной деятельности чаще развивается через 6-12 месяцев, иногда 10-15 лет после лучевой терапии (СД 70-150 Гр) (Москалев Ю.И., 1991).

Выявленная на раннем этапе лучевой терапии прямая зависимость размеров обеих желудочков от суммарной дозы дает возможность предположить, что со временем эти изменения будут прогрессировать. По данным Jakacki R. (1993) при суммарной очаговой дозе 40-72 Гр функциональные нарушения сердечной деятельности (дилатация) зависят от дозы. При дозе превышающей 40 Гр снижение сократительной функции носит более выраженный и стабильный характер. В нашем исследовании сократительная функция ЛЖ не только не снижалась, но и имела тенденцию к некоторому увеличению.

Электрокардиографические изменения имели достаточно четкий характер, обусловленный развитием синусовой тахикардии и сопутствующими ей изменениями внутрисердечной проводимости и реполяризации желудочков. В большинстве литературных источников эти изменения отмечались как наиболее ранние. При лучевой терапии злокачественных опухолей грудной клетки развивались электрокардиографические изменения: у 42 % пациентов обнаружены патологические изменения зубца Т в левых прекордиальных грудных отведениях. Патологические изменения зубца Т наиболее часто наблюдались в период от 60-го до 150 дня после окончания лучевой терапии. Однако более чем в 30 % случаев они развивались уже во время лучевой терапии. Самыми ранними сроками были 18-19 дней при дозе облучения 28- 30 Гр (Адлер К. и др., 1989).

Выявленные изменения интервала QT противоречили данным, приводимым Жаковым И. Г. (1982) и Москалевым Ю.И. (1989) о том, что ранним физиологическим эффектом является удлинение QT (у 88%), который приблизительно через 1 месяц ослабляется, но через 6-12 месяцев может вновь проявляться в результате фиброза сердца. Более того, регистрировалась положительная динамика QT относительно его должных величин.

Учитывая эти обстоятельства, выявленные изменения синусового ритма в виде увеличения ЧСС и связанного с этим уменьшения интервалов PP и QT имеют значение, как показатели нарушения деятельности сердца в раннем постлучевом периоде. Поскольку структурные изменения сердца методом эхокардиографии в настоящем исследовании установлены не были, есть основание предположить, что вышеуказанные функциональные нарушения связаны не столько с прямым повреждающим действием ионизирующей радиации на миокард, сколько опосредованным эффектом.

Заключение.

У больных раком легкого после 1-го этапа лучевой терапии (через 1-9 недель от начала лечения) с подведением суммарной дозы 40-64 Гр фракциями с разовой дозой 2-4 Гр отсутствовали признаки органического постлучевого повреждения сердца, и регистрировалось незначимое увеличение его сократительной функции, обусловленное синусовой тахикардией.