Клинико-рентгенологические аспекты диагностики острых пневмоний.
Малевич Э.Е., Солдатенко Т.В.
ГУ «Республиканская больница» УД Президента Республики Беларусь.
(Материалы конференции 2003: 49-52)

На современном этапе развития пульмонологии острая пневмония является актуальной точно так же как и 100 лет назад. Она относится к наиболее распространенным заболеваниям, возникает в любом возрасте одинаково часто как у женщин, так и у мужчин.[1,3,4,7,10].

Большое беспокойство вызывает уровень диагностических ошибок при пневмониях.

Существует понятие о «золотом» стандарте в диагностике пневмонии. Оно включает следующие пять признаков: лихорадка, кашель, мокрота, лейкоцитоз и рентгенологически выявляемый инфильтрат. Уровень диагностических ошибок при использовании только этих признаков превышает 30%. 20% из них – это случаи, при которых имеют место яркие клинико-лабораторные симптомы пневмонии, а рутинный рентгеновский метод не выявляет пневмонической инфильтрации. 10% из этих 30% - гипердиагностика клинической пневмонии [7].

В комплексе клинико-лабораторных исследований больного с подозрением на пневмонию важное место занимают методы лучевой диагностики.[2,5,6,8,9,11].

Цель настоящей работы заключается в оценке различных методов лучевой визуализации в диагностике острых пневмоний и разработке оптимального диагностического алгоритма в зависимости от предполагаемого клинического диагноза.

Результаты исследования.

В основу сообщения положен анализ историй болезни 87 больных острой пневмониeй в возрасте от 35 до 76 лет. Мужчин было 40, женщин –37.

Из клинических симптомов острой пневмонии следует выделить следующие: температура, общая слабость, одышка, кашель со слизисто-гнойной мокротой, иногда с примесью крови, боли в грудной клетке. Нередко пневмония начиналась как респираторное заболевание. В анализах крови отмечался лейкоцитоз, повышенная СОЭ. В 13% случаев заболевание протекало без выраженных клинических признаков, атипично. При аускультации в большинстве случаев определялись влажные хрипы.

Всем больным проводились рентгенография, по показаниям рентгеноскопия, линейная томография и рентгеновская компьютерная томография на современных аппаратах фирмы Рhilips Diagnost-76 и Тomoscan.

При рентгенологическом исследовании признаки пневмонии были выявлены у 69 больных. В 56 наблюдениях процесс был односторонним, в 13 – двусторонним. Изменения в пределах одного сегмента имели место у 15 больных, инфильтрация нескольких сегментов – у 43 и долевое поражение – у 11.

Паренхиматозные пневмонии рентгенологически проявлялись затемнением. На рентгенограммах пневмонические инфильтраты имели гомогенную структуру с наибольшей интенсивностью в наружных отделах. В случаях полисегментарных и долевых инфильтраций определялась реакция прилежащих оболочек костальной и междолевых плевральных листков. Свободный плевральный выпот обнаружен у 13 пациентов.

Выраженные рентгеновские признаки острой пневмонии определялись, как правило, на 3-й день заболевания. До этого отмечалось только усиление легочного рисунка. Если воспаление носило экссудативный характер, то есть была паренхиматозная пневмония, на 3-й день болезни на рентгенограммах выявлялись различного размера инфильтрация с размытыми наружными контурами, реакцией корня и близлежащей плевры. Такая рентгенологическая картина обычно наблюдалась при пневмококковой пневмонии. Если имела место стафилококковая или стрептококковая пневмония, то в зоне инфильтрации быстро появлялись очаги распада легочной ткани с образованием полостей. При преимущественно интерстициальной пневмонии зона воспаления проявлялась усилением легочного рисунка вследствие перибронхиальных интерстициальных уплотнений.

При наличии клинической картины острой пневмонии и отсутствии рентгенологических изменений проводилась компьютерная томография [РКТ]. Последняя, по нашим данным, обладает большими диагностическими возможностями. Этот метод исследования значительно раньше выявляет начало распада воспалительного инфильтрата, мелкие очаги распада. С помощью РКТ уточняли заинтересованность плевры, распространенность и топику изменений. При интерстициальной пневмонии РКТ выявляет наряду с усилением легочного рисунка и экссудат в альвеолярной ткани.

При динамическом наблюдении в зоне поражения легочной ткани с помощью рентгенологического метода исследования обнаруживали наряду с рассасыванием инфильтрации и фиброзную трансформацию макроструктур с формированием локальных участков пневмосклероза различной протяженности. У молодых людей при своевременной диагностике и эффективным лечением структура легочной ткани полностью восстанавливается.

Динамика клинической картины выздоровления и рентгенологическая картина легких, как правило, не совпадают. Нормализация, восстановление структуры легочной ткани могут наступать в срок от 3 недель до 3 месяцев и более. В начале рассасывается инфильтрация. Причем, рассасывание идет от корня легкого к периферии. В процессе рассасывания интенсивность инфильтрации уменьшается, появляется изображение сосудов, более четко определяются просветы бронхов, могут быть участки буллезного вздутия легочной ткани. Что касается интерстициальных изменений, то они могут наблюдаться после исчезновения клинических симптомов еще несколько месяцев. Диагностика и разрешение пневмоний у пожилых людей имеет свои особенности. Пожилой человек, как правило, страдает двумя и более заболеваниями, что нивелирует симптоматику пневмонии как клиническую, так и рентгенологическую. Классических инфильтраций у стариков не бывает, так как у них имеет место дегидратация тканей, пропотевание жидкости в альвеолы нарушается.

Заключение: анализ результатов исследования у 87 больных острыми пневмониями показал, что в диагностике пневмоний необходимо выполнять обзорную и боковую рентгенографию, при наличии показаний полипозиционную рентгеноскопию, наибольшая эффективность которых имеет место на цифровых рентгеновских аппаратах. В случаях, вызывающих трудности диагностики пневмонии в плане дифференциальной диагностики с туберкулезом и раком легкого следует применять линейную томографию.

КТ показана при атипичных пневмониях, при обструктивном бронхите и прикорневой пневмонии, при необходимости контрольного исследования больных с торпидным течением, плохо поддающимся терапии воспалительного процесса, при контроле излеченности больных с рецидивирующими и хроническими процессами.

Цифровые рентгеновские аппараты фирмы Филипс – Diagnost-76 и Tomoscan обеспечивают получение изображение высокого качества с большим динамическим диапазоном и высокой разрешающей способностью.

Литература:
1. Дворецкий Л.И. Внебольничные пневмонии у пожилых. Стратегия и тактика антибактериальной терапии. // Пульмонология. –2001.-№4. –С.91-95.
2. Котляров П.М. Лучевая диагностика острых пневмоний в клинической практике //Пульмонология.-1997.-№1.-С.7-13.
3. Лаптева И.М. Атипичные пневмонии //Здравоохранение. –1999.-№11.-С55-56.
4. Лаптева И.М. Современные подходы к диагностике и лечению атипичных пневмоний. //Медицинские новости.-2000.-№2.-44-45.
5. Михайлов А.Н. Рентгеносемиотика и диагностика болезней человека.- Мн.:Выш.шк.,1989.-608с.
6. Михайлов А.Н. Руководство по медицинской визуализации.- Мн.: Выш шк.,1996. –506 с.
7. Пневмония: актуальная проблема медицины (круглый стол)//Пульмонология.-1997.-№1.-С.75-91.
8. Тюрин И.Е, Иванишак Б.Е. Значение компьютерной томографии в дифференциальной диагностике инфильтративных изменений в легких//Вестник рентгенол. и радиол. –1998.-№2.-С.38-51.
9. Федченко Г.Г., Чернеховская Н.Е., Раннев И.Б. Лучевая и эндоскопическая диагностика пневмоний.//Вестник рентгенол. и радиол.-2002.-№1-С.21-26.
10. Чучалин Л.Г. Пневмония – актуальные проблемы медицины//Тер.арх.-1995.-№3.-С.3-7.
11. Юдин А.Л., Афанасьева Н.И., Абович Ю.А., Романова Е.А Лучевая диагностика диффузных инфильтративных заболеваний легких (обзор).//Радиология-практика.-2000.