Новая технология исследования жизнеспособного миокарда: комбинированная добутамин-дипиридамоловая стресс-эхо и электрокардиотопография (108 отведений).
Комиссарова С.М., Мороз-Водолажская Н.Н., Курганович С.А., Кардаш О.Ф., Яско Т.Г., Островский Ю.П
РНПЦ "Кардиология" Минск, Беларусь
(Материалы конференции 2002, том 1: 233-235)

Реферат. Наличие жизнеспособного миокарда в большинстве случаев является важным прогностическим фактором исхода операции аортокоронарного и/или маммарокоронарного шунтирования у пациентов с большой зоной ишемической дисфункции, в т.ч. ишемической кардиопатией. Добутамин (5-10-15 мкг/кг/мин)-дипиридамол (0,56 мг/кг/4 мин) стресс-эхо+ЭКТГ-108 проведено у 30 больных ИБС постинфарктным кардиосклерозом и множественным поражением коронарных артерий. Комбинированная стресс проба позволяет с большей точностью предсказать число жизнеспособных сегментов миокарда, чем только добутаминовая стресс-эхо+ЭКТГ-108. К 6 месяцам после операции предсказательная точность жизнеспособных сегментов миокарда комбинированной пробы составила 92,6%, по сравнению с добутаминовой - 80,1%.

Ключевые слова: жизнеспособность миокарда, добутамин, дипиридамол, стресс-эхо, ЭКТГ-108.

Abstract. The myocardial viability is an important prognostic factor of favorable outcome of CABG in patients with ischemic cardiomyopathy. Stress test (low dose dobutamine and subsequent dipyridamole 0,28 mg/kg/4min infusion under echo+ECG-mapping 108 at each step) was performed in 30 patients with multivessel CAD and scar. New complex method lets reveal more viable segments vs dobutamine stress-echo. Follow up at six months after surgery the predictive accuracy of viable segments was higher due to dobutamine-dipyridamole stress (92,6%) than dobutamine only (80,1%).

Keywords: myocardial viability, dobutamine, dipyridamole, stress-echo, ECG-mapping 108 leads, CABG.

Пациенты с множественным поражением коронарных артерий и постинфарктным кардиосклерозом и обширной зоной ишемической дисфункции миокарда левого и правого желудочков представляют наиболее тяжелую категорию больных. Это связано как с предполагаемой трудоемкостью операции (число шунтируемых артерий 3 и более, дополнительная пластика клапанного аппарата, левого желудочка), так и предварительной оценкой ее эффективности (восстановление функциональной активности ишемизированного миокарда).

Наиболее распространенными методами исследования жизнеспособного миокарда является стимуляция адренорецепторов экзогенными катехоламинами (добутамина гидрохлорид) или малыми дозами дипиридамола, увеличивающего эндотелий-зависимую релаксацию коронарных артерий.

Комбинированное последовательное применение двух разнонаправленных агентов приводит к интегральному воздействию на звенья патогенеза гибернированного миокарда.

До сих пор является неизученным механизм восстановления жизнеспособного миокарда. Известно, что восстановление проходимости коронарного русла (операция аорто-маммарно-коронарного шунтирования) сопровождается восстановлением хронически ишемизированного миокарда не ранее, чем к 6 месяцу после операции. Добутаминовая стресс-эхо, по литературным данным, обладает высокой предсказательной точностью (78-98%). Однако наличие обширной рубцовой и ишемизированной зоны миокарда в ряде случаев приводит к недостоверным изменениям инотропной функции миокарда во время добутаминовой стресс-эхо. Использование комбинированной пробы позволяет повысить предсказательную точность метода определения жизнеспособного миокарда .

Цель. Оценить предсказательную точность жизнеспособного миокарда комбинированной добутамин-дипиридамоловой стресс-эхо+ЭКТГ-108 у больных ИБС с обширной зоной ишемической дисфункции миокарда.

Материал и методы. В условиях кардиохирургического стационара в течение 2001 года обследовано 30 больных хронической ИБС с множественным стенозированием коронарных артерий (КА) по данным коронароангиографии, постинфарктным кардиосклерозом и обширной зоной ишемической дисфункции миокарда (ИД) левого (ЛЖ) и правого (ПЖ) желудочков. Все пациенты характеризовались нарушением систолической функции ЛЖ, фракция выброса (ФВ ЛЖ) составила 49,3%. ИД по данным ЭКТГ-108 распространялась в среднем на 55,5 отведений, из которых рубцовые изменения занимали 34,0 отведения.

Методика исследования заключалась в первоначальной инфузии малых доз добутамина (5 (1 ступень), 10 (2ступень), 15 мкг/кг/мин (3 ступень) с длительностью введения 5 минут каждой дозы) и последующей инфузии 0,28 мг/кг дипиридамола в течение 4 минут (4 ступень) с непрерывным контролем ЧСС, АД, сатурации кислорода и ЭКГ. Анализ эхокардиографических показателей (объемы ЛЖ и ФВ (метод дисков), индекс локальной сократимости (ИЛС), интегральные показатели кровотока в систолу и диастолу ЛЖ и ПЖ) и данных ЭКТГ-108 (индекс ишемии (iI) и индекс прироста зубца R (iR, %) в заинтересованной зоне проводился на каждой ступени пробы. Всем больным в сроки 3-15 дней после пробы проведена операция аорто-маммаро-коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения.

Контрольное эхокардиографическое и ЭКТГ-108 обследования с анализом числа сегментов с восстановленной функцией миокарда проводились через 6 месяцев после операции.

Результаты. Исходно нарушение сократимости миокарда в виде гипокинеза было в 197 (41%) сегментах из 480, акинез или дискинез в 103 (21,5%). Стимуляция добутамином (15 мкг/кг/мин) позволила выявить инотропную реакцию в 190 сегментах (96,4%) и не повлияла на функциональное состояние рубцово-измененного миокарда (акинез и/или дискинез). Последующая стимуляция дипиридамолом сопровождалась более ранней реакцией миокарда (на 2 минуте инфузии) и увеличением систолического утолщения и амплитуды движения как в 196 (99,5%) гипокинетичных, так и в 21 (20,4%) акинетичных сегментов миокарда ЛЖ по результатам эхокардиографии.

Анализ данных ЭКТГ-108 на пробе с добутамином позволил выявить увеличение амплитуды зубца R в зоне жизнеспособного миокарда более 20% по сравнению к исходным значениям (iI 0,7 ед.). Последующая стимуляция дипиридамолом сопровождалась достоверной ишемической реакцией в виде депрессии сегмента ST (iI 1,8 ед.) и значительным увеличением амплитуды зубца R (от 25,5% до 65,5%, в среднем на 48%) в зоне жизнеспособного миокарда, а также в зоне рубцово-измененного миокарда (зона акинеза и/или дискинеза при эхокардиографии) - на 10-15% к исходному.

При контрольном исследовании через 6 месяцев после операции улучшение сократимости исходно ишемизированного миокарда определялось в 224 сегментах (197 исходно гипокинетичных и 27 сегментов с исходным акинезом).

Выводы. Добутаминовая стресс проба позволяет с высокой точностью (96,4%) предсказать восстановление функции гипокинетичных сегментов после успешной операции прямой реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения. Однако малые дозы добутамина не дают возможности оценить потенциал сократимости в зоне рубцово-измененного миокарда (акинез, дискинез). Последовательная стимуляция миокарда добутамином и дипиридамолом привела к увеличению предсказательной точности пробы как в зоне ишемизированного (99,5%), так и рубцово-измененного миокарда (77,7%).

ЛИТЕРАТУРА

1. Fox K.F., Cowie M.R., Wood D.A., et al // European Heart J 1999, Vol.20. P. 256-262.

2. Massa D., Cataldo G., Ciliberto G.R. // Ital Heart J 2002 Vol. 3 P. 41-47.

3. Tsiapras D.P., Maciera A., Koutroulis G., Nihoyannopoulos P. // JACC 2001 50th Annual Scientific Session March 18-21, 2001. P.154.

4. Spring A., Kosmala W. Adv. Clin Exp. Med 1998, Vol. 7 P. 279-285.