Лучевая диагностика диссеминированных поражений легких в онкологическом учреждении.
Голуб Г.Д., Серова Т.Н., Куль А.В., Ваганов Ю.В., Дзюбан В.П., Вераксич Ю.Л., Богушевич Е.В., Титкова Н.В., Кузнецова Т.А., Комарова О.Ю.
ГУ НИИ ОМР им. Н.Н. Александрова, г.Минск, Беларусь
(Материалы конференции 2002, том 1: 148-152)

Реферат. Изучены особенности рентгеновской картины диссеминированных процессов различного характера у 53 больных, направленных в НИИ онкологии и медицинской радиологии с диагнозом метастазов рака в легких из невыявленного первичного очага опухоли. По данным рентгенографии, томографии и КТ выделены некоторые дифференциально-диагностические признаки опухолевых и неопухолевых диссеминаций в легких. Решающее значение в сложных диагностических ситуациях имели результаты торакоскопии с биопсией легочной ткани и морфологического исследования биоптатов.

Ключевые слова: легочные диссеминации, лучевая диагностика, метастазы рака в легких, саркоидоз Бэка, туберкулез легких, альвеолиты.

Abstract. The distinctive features of the X-ray pattern of various disseminated diseases were studied in 53 patients referred to N.N. Alexandrov Research Institute of Oncology and Medical Radiology with the diagnosis of cancer metastases in the lungs from an unknown primary lesion. Based on radiographic, tomographic and CT findings, some differential diagnosis signs of tumor and non-tumor disseminations in lungs were established. The results of thoracoscopy with lung tissue biopsy and pathologic examination of tissue samples played a decisive role in complicated diagnostic cases.

Введение. Лучевая диагностика диссеминированных процессов (ДП) в легких, включающих заболевания различной этиологии представляет значительные трудности [1-3]. Частота встречаемости различных форм диссеминированных заболеваний легких в различных лечебных учреждениях зависит в значительной степени от их профиля. Ежегодно в ГУ Научно-исследовательский институт онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова рентгенологически обследуется около 18 тыс. амбулаторных больных, у 400-450 из них выявляются множественные поражения легких. Основную группу ДП составляют метастазы злокачественных опухолей. У подавляющего большинства больных с установленным первичным очагом злокачественной опухоли определение истинного характера процесса в легких при рентгенологическом исследовании не представляет серьезных трудностей. Типичная для каждой конкретной опухоли картина гематогенной, лимфогенной или смешанных форм диссеминации позволяет, как правило, с уверенностью диагностировать метастазы злокачественной опухоли в легких. Значительно большие диагностические трудности возникают у больных без выявленного первичного очага, у которых диссеминация в легких при разных заболеваниях может симулировать метастазы злокачественной опухоли.

Цель данной работы – изучить особенности рентгеносемиотики множественных поражений легких и выделить дифференциально-диагностические признаки неопухолевых и опухолевых диссеминаций.

Материал и методы. Обследовано 53 больных, направленных в ГУ НИИ ОМР им. Н.Н. Александрова с диагнозом множественных метастазов в легких из невыявленного первичного очага опухоли. К этой же группе отнесено 3 больных с диссеминацией в легких и поражением внутригрудных лимфоузлов, направленных с диагнозом лимфомы. По окончательному диагнозу больные распределились следующим образом: метастазы злокачественной опухолей в легких из невыясненного первичного очага – 5, первичные множественные злокачественные опухоли легких – 5, туберкулез – 18, саркоидоз Бэка – 12, гистиоцитоз – 3, альвеолит – 7, гемобластоз – 3. У 41 больного диагноз верифицирован морфологически по биоптатам, полученным при видеоассистированный торакоскопии (А.В. Куль), у одного - при биопсии шейного лимфоузла, у трех при стернальной пункции, у остальных 8 человек –диагноз установлен по данным клинико-рентгенологических исследований и динамического наблюдения. Всем 53 больным выполнялись стандартные рентгенограммы легких на аппаратах Sireskop CX или на аппаратном комплексе Siregraph CF (с цифровой обработкой изображения) и продольные томограммы. У 20 больных произведены компьютерные томограммы на аппаратах Somatom CR или Somatom Volume Zoom (фирмы Siemens).

Результаты. Из указанной группы больных в 5 случаях при рентгенологическом исследовании в институте был уверенно установлен диагноз метастазов злокачественной опухоли в легких, подтвержденный морфологически при изучении биоптатов. Еще у 5 больных, где рентгенологическая картина полностью соответствовала метастазам злокачественной опухоли в легких, по морфологическим данным была диагностирована первичная злокачественная опухоль: у 3 – бронхиолоальвеолярный рак (БАР) и у двух очень редкие опухоли - гемангиоэндотелиома и злокачественная нехромафинная параганглиома. Эти опухоли не имели какой-либо специфической картины и манифестировались множеством округлых средней интенсивности, симметрично расположенных теней (0,5 – 1,5 см в диаметре). При ретроспективном изучении клинико-рентгенологических данных у этих больных не было выявлено признаков, которые позволили бы поставить диагноз первичной злокачественной опухоли легких. Таким образом, рентгенологическое исследование у 10 из 53 больных позволило определить злокачественный характер диссеминированной опухоли легких, однако гистогенез ее был уточнен только при исследовании биоптатов, полученных при торакоскопии. Еще у трех больных злокачественное поражение легких было обусловлено гемобластозами. Этот диагноз не представлял трудностей, установлен по совокупности клинико-лабораторно-рентгенологических данных и подтвержден результатами стернальной пункции, а в одном случае на аутопсии.

У 12 был установлен диагноз саркоидоза Бэка. О трудностях определения истинного характера патологического процесса у них косвенно свидетельствует тот факт, что все эти больные тщательно обследовались в крупных областных противотуберкулезных или онкологических диспансерах, а 6 из 12 человек проводили длительное противотуберкулезное или противовоспалительное лечение, в связи с неэффективностью которого были они направлены в НИИ ОМР. Рентгеновская картина саркоидоза Бэка в наших наблюдениях характеризовалась преимущественно мелкоочаговой диссеминацией (9 больных). В 7 наблюдениях выявлены увеличенные медиастинальные лимфоузлы. Очаги занимали все легочные поля от верхушек до куполов диафрагмы или располагались в зоне «А», отмечались также усиление и деформация легочного рисунка. В некоторых случаях диссеминаты располагались настолько густо, что легочный рисунок вообще не выявлялся. У меньшего числа больных (3) заболевание манифестировалось множественными крупноочаговыми (до 3 см) тенями в легких и огромными лимфоузлами в корнях. В пользу саркоидоза свидетельствовали незначительные клинические проявления заболевания или их отсутствие у 5 больных при выраженной рентгенологической картине, длительный анамнез (2 больных). Указанные клинико-рентгенологические данные позволили у 7 больных отвергнуть наличие метастазов опухоли и заподозрить или диагностировать саркоидоз легких. При торакоскопии, произведенной у 9 из 12 больных, морфологически уверенно установлен диагноз саркоидоза легких. У остальных больных, отказавшихся от торакоскопии, он подтвержден при динамическом наблюдении.

Альвеолит диагностирован у 7 больных. Рентгеновская картина зависела от этиологии альвеолита и стадии его развития. Общими признаками этого заболевания были: симметричная диссеминация в легких, а также обогащение легочного рисунка на ранних стадиях заболевания с последующим развитием фиброза. При этом у больных экзогенным аллергическим альвеолитом преобладали изменения альвеолярно-инфильтративного типа, что особенно четко выявлено при компьютерной томографии в виде субплеврально расположенных инфильтративных тканей и усиления легочного рисунка, обусловленного интерстициальным отеком. Рентгеновская картина при идиопатическом альвеолите характеризовалась изменением легочного рисунка, на что обращалось особое внимание: сетчатость и тяжистость, кистоподобные участки просветления легочной ткани за счет вздутия долек, а также выраженные плевральные изменения. По данным клинико-рентгенологического исследования диагноз метастазов злокачественной опухоли в легких был отвергнут у всех 7 больных, у 4 из них наличие альвеолита установлено при торакоскопии и верифицировано морфологически, у остальных – при динамическом наблюдении.

Туберкулез легких диагностирован у 18 из 53 больных, 9 из них направлены в ГУ НИИ ОМР им. Н.Н. Александрова из противотуберкулезных учреждений с диагнозом метастазов злокачественной опухоли. При рентгенологическом исследовании мелкоочаговые тени выявлены у 6 больных, среднеочаговые у 5, у остальных 7 – крупноочаговые. Серьезные трудности лучевой диагностики имели место у 11 больных при наличии мелко- и среднеочаговых теней, расположенных во всех легочных полях, а также в случаях с множественными тенями до 2-3см в диаметре. Важным признаком туберкулеза являлись негомогенность теней очагов крупных и средних размеров за счет как распада, так и наличия плотных включений (что более четко выявлялось на томограммах, особенно с цифровой обработкой изображения), преимущественное расположение их у части больных в верхних долях; наличие наряду с крупными очагами мелких очажков на верхушках и/или в подключичных зонах. Решающая роль в диагностике туберкулеза у указанных больных принадлежала торакоскопии с морфологическим изучением биоптатов, при которой наличие туберкулеза легких доказано у всех 18 больных.

Заключение. Диагностика ДП в легких представляет трудности: среди 53 больных, направленных в ГУ НИИОМР с диагнозом метастазов злокачественной опухоли из невыявленного первичного очага опухоли, только у 10 был злокачественный процесс, у остальных - туберкулез (18), саркоидоз (12), альвеолит 7 и др (6). Уточнению истинного характера патологического процесса у этих больных способствовал тщательный анализ клинико-рентгенологических данных, последовательное применение рентгенографии, томографии (особенно с цифровой обработкой изображения) и КТ. Использование этих методов позволяет более точно оценить характер изменений в легочной паренхиме. Окончательный диагноз в сложных для диагностики случаях устанавливается по данным морфологического изучения биоптатов, полученных при торакоскопии. Высокая результативность и малая травматичность диагностических видеоассистированных торакальных вмешательств, уже заменивших диагностическую торакотомию, свидетельствуют о правильности широкого внедрения данного метода в диагностику диссеминированных поражений легких.

ЛИТЕРАТУРА

1. Герасин В.А., Пиламарчук Т.Ф. Диагностическая ценность бронхоскопических исследований при диссеминированных процессах в легких// Пер. арх. – 1983. – Т. 55, № 4. – с. 87 – 90.

2. Путов Н.В., Илькевич М.М. Фиброзирующие альвеолиты. – Л. – М., 1986.

3. Herold C.J., Bankiec A.A., Tleischmann D. Lung metastases// Eur. Radiol. – 1996. – V. 6, № 5. - Р. 596 - 606.