Комплексная лучевая диагностика при системном поражении лимфатических узлов средостения.
Ваганов Ю.В., Земко Л.Г.
(Материалы конференции 2002, том 1: 89-92)

Реферат. Изучены возможности комплексного рентгено-томографического, компьютерно-томографического и радионуклидного (с цитратом 67Ga) методов диагностики поражения лимфатических узлов средостения у 27 больных. Комплексные исследования показали, что чувствительность рентгено-томографического метода – 38.7%, сцинтиграфического – 66.3%, компьютерно-томографического – 96.5%. Эти результаты позволяют рекомендовать указанные методы для диагностики поражения лимфатических узлов средостения у больных с лимфогрануломатозом.

Ключевые слова: лучевая диагностика, средостение, лимфогрануломатоз.

Введение. В подавляющем большинстве случаев при первичном поражении средостения лимфопролиферативными заболеваниями встречается лимфогранулома-тозный процесс (73-87%%), причем женщины заболевают в 2 раза чаще мужчин.

Вовлечение в опухолевый процесс внутригрудных лимфатических узлов при лимфогрануломатозе (ЛГМ) различают с частотой 25-75 %%.

Своевременная диагностика вовлечения лимфатических узлов средостения в злокачественный процесс крайне необходима для выбора наиболее адекватного лечения.

В связи с применением международных протоколов лечения лимфопролиферативных заболеваний возникла острая необходимость в точном установлении стадии заболевания и выявления небольших очагов поражения в основных лимфатических коллекторах.

С этой целью в современной лучевой диагностике используются такие методы, как рентгеносцинтиграфия и компьютерная томография.

Задачей настоящей работы является изучение возможностей комплексной лучевой диагностики поражения лимфатических узлов при ЛГМ.

Материалы и методы. Всего обследовано 27 нелеченных больных (11 мужчин и 16 женщин) с верифицированными диагнозами ЛГМ в следующем диагностическом алгоритме: рентгенография органов грудной полости. радионуклидное исследование медиастинальных лимфатических узлов с помощью цитрата 67Ga, компьютерная томография легких и средостения.

Рентгенологическое исследование проводилось на аппаратах «Сирескоп», «Сиреграф» фирмы «Сименс» и «Пульмоскан» фирмы «Адани Инт.», начиная с рентгенографии органов грудной полости в прямой и боковой проекциях. При необходимости выполнялись продольные томо- и рентенограммы в косых проекциях, позволяющие выявить объемные образования, если они не определялись на передне-задних и боковых рентгенограммах.

Препарат цитрата 67Ga активностью 185 МБк вводили внутривенно. Сцинтиграфию легких и средостения проводили по стандартной методике на гамма-камере «Nuclear» через 48 часов после введения. Сцинтиграммы выполняли в передней и задней проекциях.

Компьютерную томографию органов грудной полости и средостения проводили на аппарате 3-го поколения «Somatom-CR» фирмы «Сименс» в стандартных условиях.

Результаты и обсуждение. Возможности рентгено-сцинтиграфии и компьютерной томографии как методов диагностики заболеваний органов грудной полости оценивали по 2 направлениям:

1. Определение топической диагностики изменений (по группам лимфатических узлов);

2. Способность выявления патологических изменений, включая их природу, в медиастинальных лимфатических узлах.

В целях единой систематизации полученных результатов мы разделили все медиастинальные лимфоузлы на 4 группы:

I. Лимфатические узлы верхнего средостения до уровня бифуркации трахеи;

II. Ретростернальные лимфатические узлы;

III. Бифуркационные лимфатические узлы;

IV. Лимфатические узлы нижне-заднего средостения.

Необходимо отметить, что в своих исследованиях мы не останавливались на детальном изучении лимфатических узлов корней легких. Это вызвано тем, что при небольших патологических изменениях в них ни рентгенография, ни компьютерная томография не могут дать достоверную информацию о размерах, форме и структуре этих узлов.

Рентгенологические данные считались положительными в том случае, если на рентгенограммах выявлялись увеличенные до 15-20 мм лимфатические узлы, особенно когда они образовывали конгломераты.

По данным радионуклидного исследования медиастинальные узлы считались пораженными, если при сцинтиграфии в них отмечалась фиксация препарата, причем процент накопления составлял 250-400%%.

По данным компьютерной томографии лимфатические узлы средостения считались патологически измененными, если их размер превышал 8 мм или при меньших размерах они сливались в конгломераты.

В результате анализа полученных данных мы отметили, что из общего числа обследованных только у 14 (51.3%) пациентов все 3 метода диагностики позволили определить патологические изменения в медиастинальных лимфатических узлах. Причем, если по данным рентгенографии и компьютерной томографии можно лишь судить о наличии патологии, то сцинтиграфия позволила определить природу выявленных изменений на основе относительного процента накопления радиофармацевтического препарата (РФП) цитрата 67Ga в лимфатических узлах.

У 7 (25.9%) больных при положительных данных компьютерной томографии и сцинтиграфии рентгено-томографическое исследование не дало возможности выявить патологические изменения медиастинальных лимфатических узлов из-за их небольших размеров, что говорит о пределе метода.

У 4 (14.8%) пациентов с поражением лимфатических узлов средостения, по данным рентгенографии и компьютерной томографии, сцинтиграфия с цитратом 67Ga дала отрицательный результат, обусловленный, вероятно, меньшей активностью лимфопролиферативного процесса у этих больных.

У 2 (7.4%) пациентов ни рентгенография, ни сцинтиграфия не позволили выявить поражения лимфатических узлов, обнаруженные при помощи компьютерной томографии.

Таким образом, у 13 (48.7%) больных из 27 обследованных с уточненным диагнозом ЛГМ результаты диагностики 3-мя методами оказались неадекватными, что обусловлено разрешающей способностью методов и активностью лимфопролиферативного процесса.

Необходимо отметить, что при топической диагностике пораженных лимфатических узлов средостения лишь у 3 пациентов определялось расширение срединной тени. В этих случаях рентгенологи не смогли однозначно высказаться о какой-либо группе лимфатических узлов средостения. По данным компьютерной томографии у этих больных определялось увеличение лимфатических узлов I и III групп. Такие же данные получены и при сцинтиграфии, когда количественное накопление цитрата 67Ga в пораженных лимфатических узлах у этих пациентов составило 220-340%%, что подчеркивало наличие активного лимфопролиферативного процесса. В то же время подразделение лимфатических узлов средостения на группы показало, что ретростернальные узлы, даже при значительном их увеличении, отдельно на сцинтиграммах плохо дифференцируются. Однако следует учитывать, что сцинтиграфия намного превосходит рентгенологический метод, что связано с возможностью при помощи радионуклидного исследования определить природу изменений в лимфатических узлах (чувствительность этих методов составила 66.3% и 38.7% соответственно). Диагностические возможности компьютерной томографии в определении степени увеличения различных групп медиастинальных узлов сравнительно высоки (чувствительность достигает 96.5%).

Таким образом, следует отметить, что алгоритм комплексной лучевой диагностики поражения лимфатических узлов должен включать:

1. Рентгено-томографию органов грудной полости как наиболее доступного и распространенного метода;

2. Сцинтиграфию с цитратом 67Ga как метода, позволяющего судить о природе имеющихся изменений;

3. Компьютерную томографию как метод уточненной диагностики степени распространенности злокачественного процесса в средостении.

Следует отметить, что оптимальное сочетание между собой представляют компьютерно-томографический и радионуклидный методы. Первый обладает высокой разрешающей способностью при выявлении увеличенных медиастинальных лимфатических узлов, второй позволяет определять природу их поражения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Колесникова Е.К., Георгиади С.Т. Вестник рентгенологии, №4, 1999, с. 72-77.

2. Murata K.,Takahashi M.,Mori M.Chest wall and mediastinal invasion by lung cancer:evaluation with multi selection expiratory dynamicCT.Radiology,1994,191:251.

3. Giuliano V. Velez-Rivera C., Carlone D. Cellulose granulomatosis of the lungs: CT findings. A.J.R.,1997, 163:220-221.