Диагностика тромбоэмболии легочной артерии и ее источника.
Баешко А.А., Шеид А.А., Юшкевич А.В., Рогов Ю.И.
Белорусский государственный медицинский университет
(Материалы конференции 2002, том 1: 50-53)

DIAGNOSIS OF PULMONARY EMBOLISM AND HIS SOURSE.
Baeschko A.A., Scheid A.A., Yushkevich V.A., Rogov Y.I.
State Medical University, Minsk, Belarus

Abstract. In the presence of pulmonary symptoms, especially when risk factors for deep veins thrombosis are present, an imaging diagnostic work-up is indicated. Perfusion scans and duplex scans of the lower extremities will be diagnostic in most cases. Pulmonary angiography should be performed when there is diagnostic uncertainty.

Key words: Pulmonary embolism, sourse, diagnosis.

Введение. Несмотря на значительное число работ, посвященных диагнос-тике тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) [1-6], распознавание этого заболе-вания представляет для большинства врачей значительные трудности. Частота диагностических ошибок, по данным разных авторов [3,6], достигает 50 - 75 %.

Цель работы - представить результаты клинической диагностики ТЭЛА с применением различных традиционных и современных методов исследования.

Материал и методы. В основу работы положены результаты обследования 319 больных, у которых подозревалась ТЭЛА. Кроме общеклинических данных (одышка, тахипное, боль в грудной клетке, кашель, кровохарканье, цианоз, признаки тромбоза глубоких вен и др.), в диагностике использовали: ЭКГ, обзорную рентгенографию органов грудной клетки, перфузионное сканирование легких, эхокардиографию, КТ, ангиопульмонографию. Источник эмболии - периферический тромбоз глубоких вен нижних конечностей выявляли с помощью флебографии, метода накопления радиоактивного фибриногена, а в последние годы – дуплексного сканирования.

Результаты и обсуждение. ТЭЛА выявлена у 158(50,2%) больных. Установлено, что большинство из считающихся классическими симптомов эмболии встречаются нечасто. Так, предрасполагающие факторы - постельный режим, варикозное расширение вен нижних конечностей, онкопатология - имелись у 32% больных, кровохарканье - у 34%, а триада симптомов- боль в грудной клетке, одышка и кровохарканье - только у 23% больных. Из всего разнообразия симптомов невозможно было выделить какой либо- один, либо их сочетание, которые были бы абсолютно патогномоничными для ТЭЛА. Их достоверность возрастает при наличии факторов риска развития тромбоза глубоких вен. Поэтому, мы считаем, что клинические данные могут служить основой для установления лишь предварительного диагноза, который должен быть верифицирован точными методами.

Среди инструментальных методов диагностики наиболее часто применяли обзорную рентгенографию органов грудной клетки и электрокардиографию. Обнаружение на рентгенограмме изменений сосудистого характера (обеднение легочного рисунка в зоне тромбированной артерии, расширение тени одной из главных легочных артерий указывало на массивную эмболию (обструкция свыше 50% легочного кровотока), однако выражены эти изменения недостаточно четко, поэтому устанавливаются не более чем у 28-33 % больных. У больных с инфаркт-пневмонией, на рентгенограмме выявлялись затемнение в легком, скопление жидкости в реберно-диафрагмальном синусе, элевация купола диафрагмы. Типичная форма инфаркта легкого в виде треугольного затемнения обнаруживалась крайне редко (не более 3%). Значительно чаще выявлялись тени овальной, либо неправильной формы. Наиболее характерный рентгенологический симптомакомплекс ТЭЛА - сочетание подъема купола диафрагмы и затемнения в легком, обнаруживаемые на одной и той же стороне грудной клетки. Более достоверные сведения о распространенности и характере структурных изменений в легких дает КТ. У 45% больных рентгенография органов грудной клетки не выявила изменений.

Из ЭКГ- признаков ТЭЛА наиболее часто регистрировались синусовая тахикардия, изменения зубца Т и сегмента ST, синдром S1Q3T3, отклонение электрической оси сердца вправо, блокада правой ножки пучка Гиса. Классические признаки перегрузки правого предсердия в виде остроконечных зубцов Р во II, III, V1 - V6 отведениях регистрировались крайне редко( в 4%). У 25 - 30% больных каких - либо нарушений на ЭКГ не было обнаружено.

Перфузионное сканирование легких - неинвазивный, простой и быстровыполнимый метод диагностики ТЭЛА. Превосходя по чувствительности ангиопульмонографию, он уступает ей по специфичности: регистрируемые на сканограмме изменения кровотока не отражают причину вызвавшую их. Поэтому распознавание эмболии этим методом строили на рентгено-сканографических сопоставлениях и подтвержденном источнике. Признаками высокой вероятности ТЭЛА считали наличие одиночных либо множественных дефектов перфузии полулунной или треугольной формы при нормальной рентгенограмме. В случае наличия затемнения на рентгенограмме (инфаркт пневмония), распространенность его не превышала, как правило, размеров дефекта перфузии на сканограмме.

При клинически значимой ТЭЛА высокоинформативны данные эхокардиографии. Исследование выявляет такие признаки легочной гипертензии как, дилатацию правого предсердия, смещение межпредсердной перегородки, наличие тромбов в полостях сердца, повышение давления в легочной артерии.

«Золотым» стандартом в диагностике ТЭЛА остается по сей день ангиопульмонография. Наряду с точным диагнозом, метод дает наиболее полные сведения о характере эмбола и объеме легочного кровотока, выключенного из кровообращения. Вместе с тем, из-за возможных осложнений (бронхо- и вазаконстрикция, аритмия, снижение артериального давления), вопрос о проведении рентгеноконтрастного исследования должен решается индивидуально. Ангиопульмонография абсолютно показана при подозрении на массивную эмболию.

Результаты проведенных исследований магистральных вен нижних конечностей и таза у больных с ТЭЛА, показали, что источник последней - периферический венозный тромбоз обнаруживается более чем в 90 % случаев. Установление этиологии эмболии позволяет в ряде случаев отказаться от небезразличного для тяжелого больного рентгеноконтрастного исследования легочной артерии.

Заключение. Дагностика тромбоэмболии легочной артерии должна строится на оценке клинической симптоматики, и последовательном применении традиционных (рентгенография легких, ЭКГ) и специальных методов исследования легочного кровотока, сердца и глубоких вен нижних конечностей. В качестве скрининг процедуры должно использоваться перфузионное сканирование легких.

ЛИТЕРАТУРА

1. Малиновский Н.Н., Козлов В.А. Антикоагулянтная и тромболитическая терапия в хирургии. - М.: Медицина, 1976. - 424 с.

2. Покровский А.В. Клиническая ангиология. - М.: Медицина, 1979. - 368с.

3. Савельев В.С., Яблоков Е.Г., Кириенко А.И. Тромбоэмболия легочной артерии. - М.: Медицина, 1979. - 264 с.

4. Петровский Б.В., Малиновский Н.Н., Козлов В.А. Современное состояние и развитие исследований по тромбозам и эмболиям // Актуальные проблемы гемостазиологии. - М.: Наука, 1985. - С. 10-16.

5. Савельев В.С. Тромбоэмболия легочной артерии - важнейшая проблема ангиологии // Клинич. медицина. - 1990. - N. 10. - С. 3-6.

6. Шорох Г.П., Баешко А.А. Тромбоэмболия легочной артерии // Здравоохранение Беларуси. - 1994. - N 5. - С. 51-57.