Возможности спиральной компьютерной томографии в диагностике заболеваний поджелудочной железы.
Никитина Л.И., Дорох Е.А., Ходюков С.Э.
Республиканская больница ГУ УД Президента Республики Беларусь
(Материалы конференции 2002, том 2: 60-64)

Реферат. Спиральная компьютерная томография не имеет ограничений не только в изуализации поджелудочной железы и оценке ее структуры, но и в интерпретации состояния прилежащих органов и тканей. КТ позволила дифференцированно обосновать показания к выбору лечебной тактики при различных формах поражения поджелудочной железы.

Ключевые слова: поджелудочная железа,cпиральная компьютерная томография, визуализация, панкреатит, опухоль.

Abstract. Spiral scanning computed tomography (CT) is able not only to image the pankreas and to evaluate its structure, but to interpret the status of the adjacent organs and tissues. CT differentially substantiated indications for choosing treatment polisy for differentforms of pankreatic lesions.

Анатомическое раположение и особенности экскреторной функции поджелудочной железы ( ПЖ ) создают определенные проблемы в иследовании этого органа традиционными клиничесими, рентгенологическими, лапороскопическими и лабораторными методами. Широкое внедрение в клиническую практику новых технологий лучевых исследований значительно расширили возможности ранней диагностики заболеваний ПЖ и их осложнений и стали необходимым звеном в комплексе обследования больных с патологией этого органа. На современном этапе диагностики УЗИ иследование является первичным методом в диагностике заболеваний ПЖ. Ее удается визуализировать с помощью УЗИ у 85-88 % пациентов. Поэтому при получении сомнительных результатов о характере поражения ПЖ прибегают к КТ, которая позволяет объективно визуализировать ПЖ даже при наличии содержимого и газов в расширенных петлях кишечника и отека, осложняющих другие методики исследования. Согласно данным зарубежных и отечествнных авторов и наших наблюдений, наибольших успехов в распознавании поражения ПЖ достигла спиральная компьютерная томогафия (СКТ), сочетающаяся с внутривенным контрастным усилением, при необходимости с динамической компьютерной томографией (ДКТ) и построением трехмерной реконструкции (3Д) изображения, проведением дооперационной тонкоигольной чрескожной аспирационной биопсией под визуальным контролем.

Получаемые при СКТ визуальные данные позволяют дифференцировать признаки и детали, уточнять характер патологических изменениий, а также определить способ (консервативный, хирургический) лечения, составить предопе-рационную концепцию, объем и вероятные опасности предстоящей операции.

Мы поставили перед собой цель, учитывая предварительные данные обследования, клиническую картину в каждом конкретном случае и задачи, которые в отношении больного ставит клиницист, определить значение СКТ в уточненной диагностике острых и хронических панкреатитов, опухолей, кист, mts поражения ПЖ с обозначением наиболее адекватной методики СКТ ПЖ.

Материалы и методы: Нами выполнено 1344 исследования брюшной полости с целью более точной визуализации патологии ПЖ за 1999 - 2002 гг. Исследования выполнялись на рентгеновском компьютерном томографе Тоmosсan AV ( ф. Philips) с возможностью спирального сканированя по общепринятой методике. “Нативное” (фоновое) КТ-исследование с пероральным приемом контраста во всех случаях на матрице 512х512, 120 кВ, 250 мАс,pitch 2:1, с задержкой дыхания на вдохе.

Оптимальным по нашему опыту является прием перед исследованием за 10-20 минут 150 мл разведенного до 3-5 % водорастворимого контрастного вещества для хорошей визуализации 12-перстной кишки и петель тощей кишки, что помогает дифференцировать их от скоплений воспалительной жидкости. Непосредственно перед сканированием пациент принимает еще 250 мл 15-20 % урографина для дополнительного контрастирования желудка. Это позволяет определить вертикаль-ный размер головки ПЖ, отделить ее от 12-перстной кишки, оценить поперечные размеры, характер контуров ПЖ, исключить имитацию опухолевого процесса.

При необходимости оценки состояния паренхимы ПЖ , ее перфузии, улучшения визуализации дополнительных образований выполнялась КТ с внутривенным контрастным усилением урографином либо омнипаком (ультравистом) короткой спиралью, прицельно на орган, толщиной среза 5 мм , pitch 1,5 : 1 . Противопоказани-ями к введению контрастного препарата являлись индивидуальная непереносимость иодистых препаратов и выраженная печеночно-почечная недостаточность.

В 5 случаях выполнялась тонкоигольная чрескожная аспирационная биопсия под контролем КТ.

Результаты и обсуждение: Оценивались размеры и форма ПЖ, характер контуров, структуры паренхимы с обязательной денситометрией, диаметр холедоха, состояние парапанкреатической жировой клетчатки, степень ее выраженности и инфильтрации, реакция регионарных лимфоузлов, состояние желчных путей, кишечника и брыжейки, наличие дополнительных образований, конкрементов в паренхиме ПЖ и протоках.

При острых и хронических панкреатитах (212 набдюдений) выявлялись:

-увеличение размеров органа диффузное или части в

-инфильтрация и отек ПЖ в 100%, с распрастранением на всю железу - у 82-х больных ( 40%), с преимущественным поражением головки - у 48( 24%), тела- 44 ( 22%) , хвоста- 29( 14%)

-признаки некроза паренхимы выявлены у 98 б-х ( 49%),

-геморрагический компонент у 34-х ( 17%),

-абсцессы у 11 ( 0,5%)

-в 25% наблюдений визуализировались полостные образования в капсуле или в процессе капсулоообразования

-реактивный выпот в плевральной полости чаще левосторонний или билатеральный выявлялся в 31 % (61 больной),

-свободная жидкость в брюшной полости, являющаяся показателем тяжелых форм заболевания 21%( у 42 б-х)

-гнойные осложнения, проявляющиеся на КТ скоплением повышенного удель-ного веса жидкости с плохо выраженной капсулой ( абсцесс) и пузырьками воздуха (как проявление газообразующей инфекции или кишечного свища) в 5% наблюдений

-у 6 пациентов выявлены конкременты в панкреатической порции холедоха.

- диаметр главного панкреатического протока м.б. одинаковым на всем протяжении ( равномерное расширение) в 73%( 155 б-х) или иметь неровные кон-туры с кистовидными расширениями (четкообразные расширения) в 27 %(57 б-х)

-псевдокисты,более четко определяемые после введения контрастного средства в 28 %( 59 б-х)

-липоматоз и атрофия в 65 % (138 б-х)

При опухолевых поражениях ПЖ (35 наблюдений) визуализировались:

-увеличение размеров головки, тела или хвоста ПЖ в 81%( 28 б-х)

-деформация и нечеткость контуров всей железы или в конкретном отделе в 90% (32 б-х)

-изменение плотности очагового или диффузного характера в 89%( 31 б-х)

- инфильтрация парапанкреатической клетчатки

- вовлечение сосудов

-метастатическое поражение регионарных лимфоузлов

-метастазы в печень

-злокачественный асцит

При опухолях головки 80 % ( 28 б-х) ПЖ определялись:

-увеличение ее и бугристость контуров в 92%( 26 б-х),

-негомогенность структуры головки в 35 % (10 б-х)

-обтурация желчевыводящей системы в 40%( 11 б-х), с раширением общего желчного протока на различных уровнях в 48 % случаев, расширением желчного пузыря в 60% сл. , внутрипеченочных желчных протоков в 70% сл.

- уменьшение объема и инфильтрация ретропанкреатической клетчатки

- деформация и сужение просвета 12-перстной кишки , отсутствие отграничения ее от ПЖ

-отек дистальных отделов железы в 55 %( 15 б-х)

-мелкие псевдокисты в теле и хвосте в 20%( 7 б-х)

При опухолях тела и хвоста:

-увеличение размеров и деформация контуров в 100% исследований

-неоднородная сруктура в 100% с псеводкистами 71 % ( 5 б-х)

-сдавление соседних органов в 71 % ( 5 б-х)

В процессе лечения определенной части пациентов ( острые и хронические формы панкреатитов) проводилась повторная СКТ с оценкой динамики лечения и инволюции внутриорганных объемных изменений или развития осложнений.

Выводы:

1. СКТ , являясь высокоинформативным и высокоспецифичным методом диагностики патологии поджелудочной железы, может быть обозначена методом выбора выявления диффузных и очаговых изменений ПЖ.

2. Быстрота исполнения СКТ при относительно невысокой лучевой нагрузке позволяет осуществлять качественный КТ- мониторинг в процессе лечения.

3. Возможность детальной оценки изменений ПЖ и окружающих тканей при СКТ необходимы для точного планирования вмешательств.

4. Наиболее щадящим способом дооперационной диагностики специфичности патологического состояния ПЖ следует признать чрезкожную тонкоигольную аспирационную биопсию под визуальным контролем, в т.ч. КТ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Тодуа Ф.И., Федоров В.Д.,.Кузин М.И. Компьютерная томография органов брюшной полости. - М. Медицина, 1991.

2. Габуния Р.И., Колесникова Е.К.. Компьютерная томография в клинической диагностике. - М. Медицина, 1995.

3. Кармазановский Г.Г., Вилявин М.Ю., Никитаев Н.С.. Компьютерная томография печени и желчных путей. М.: Паганель Бук, 1997.

4. Кармазановский.Г.Г., Гузеева Е.Б.. КТ с контрастным усилением в диагностике панкреатитов. Мед. визуализация. 1999. № 2. ст. 41-48.

5. Марина Г.Б., Гузеева Е.Б., Кармазановский Г.Г.. Роль рентгеновских методов при обследовании больных после панкреатодуоденальных резекций. Мед. визуализация. 2000. № 3. ст. 15-20.

6. Robinson PJA, Sheridan MB: Pankreatitis: computed tomography and magnetic resonance imaging// Eur.Radiol. 2000. V.10 №3 p. 401-408.