Ультразвуковая диагностика обструкционной тонко- и толстокишечной непроходимости.
Кушнеров А.И., Серова Т.Н.
ГУ «НИИ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова»
(Материалы конференции 2002, том 1: 265-269)

Реферат. Результаты 64 ультразвуковых исследований пациентов с подозрением или уже установленным диагнозом обструкции тонкой или толстой кишок были ретроспективно сопоставлены с хирургическими данными. Представлена диагностическая ценность метода УЗИ, уровень и причина обструкции были сопоставлены с данными рентгенологического исследования брюшной полости. Авторы делают вывод, что использование УЗИ в оценке пациентов с подозрением на обструкцию кишечника может быть полезным в подтверждении наличия обструкции, определения ее уровня и причины.

Ключевые слова: Ультразвуковое исследование (УЗИ), тонкая и толстая кишка, стеноз или обструкция, опухоль.

Ultrasound diagnosis of Small Bowel and Large Intestine Obstruction.
Koushnerou A.I., Serova T.N.

Abstract. Results of 64 sonographic examinations of patients referred for suspected or known small and large Intestines obstruction were retrospectively correlated with surgical findings, and the diagnostic value of sonography regarding presence, level, and cause of obstruction was compared with that of plain abdominal radiography. The authors conclude that use of sonography in evaluating patients with bowel obstruction may be helpful in confirmation of the presence of obstruction, in determination of the level of obstruction, and in identification of the cause of obstruction.

Key words: Ultrasound Study (US), Small and Large Intestines, stenosis or obstruction, tumor.

Чрезвычайно важна своевременная диагностика острой непроходимости кишечника, поскольку раннее оперативное вмешательство, основанное на знании точного уровня обструкции, улучшает прогноз и результаты хирургического лечения. Ведущее значение в диагностике острой тонко-и толстокишечной непроходимости принадлежит рентгенологическому методу. В последнее время все большее значение в диагностике острой кишечной непроходимости приобретает ультразвуковое исследование (УЗИ), как простой, доступный, неинвазивный и объективный метод, не связанный с лучевой нагрузкой и уже занявший определенное место в диагностике указанной патологии [1-5]. Однако, очевидные преимущества УЗИ в настоящее время не могут быть реализованы из-за отсутствия как надежной ультразвуковой семиотики кишечной непроходимости, так и надежных критериев, определяющих место УЗИ в системе комплексной диагностики данной патологии.

Цель исследования - повышения диагностической эффективности ультразвуковой диагностики и дифференциальной диагностики механической непроходимости кишечника.

Материал и методы. Результаты 64 ультразвуковых исследований пациентов с подозрением или уже установленным диагнозом обструкции тонкой или толстой кишок были ретроспективно сопоставлены с хирургическими данными и результатами рентгенологического исследования, из которых с острой тонкокишечной непроходимостью - 21, подострой - 9, хронической - 8; неполной толстокишечной непроходимостью - 21, полной - 5. Причинами острой и подострой тонкокишечной непроходимости были спайки брюшной полости у 31, заворот - 1, ущемленная грыжа -2, хронической - болезнь Крона у 4 пациентов. Причиной толстокишечной непроходимости была карцинома в 20 случаях, спаечная болезнь - в 6. Возраст больных колебался от 10 до 78 лет.

Методика ультразвукового исследования. Исследование выполнялось в положении больного лежа на спине. В отдельных случаях (например, подозрение на дистальную толстокишечную непроходимость исследование) УЗИ производилось в положении сидя (больной сидел опершись о стену) или, если позволяло состояние больного - стоя. В ранний послеоперационный период, а также у больных с выраженными и множественными послеоперационными рубцами, а также в случае ограничения контактного доступа, использовали секторный механический датчик.

Результаты и их обсуждение. Обтурационная тонкокишечная непроходимость была обусловлена наличием механического препятствия на пути продвижения кишечного содержимого и наблюдалась у 38 пациентов.

Из перечисленных критериев при первичном УЗИ у этих больных с чаще наблюдалось неоднородное жидкое содержимое за счет внутриполостного депонирования жидкости (30), нарушения перистальтики в виде ее усиления, и особенно активной антиперистальтики и сегментарного расширение кишечника (29). По мере ухудшения состояния характер жидкого содержимого становился более однородным, приобретал кашицеобразный характер, а затем, по мере прогрессировании кишечной непроходимости, наблюдалось снижение эхогенности содержимого вплоть до анэхогенности. Этот период обычно сочетался со снижением интенсивности сократительных движений кишечной стенки за счет антиперистальтической паузы (6). Кроме того, обращали внимание на состояние складок Керкринга: при локализации непроходимости в пределах тощей кишки складки ее оказались сохраненными (19), при локализации непроходимости в пределах подвздошной кишки слизистая петель последней оказалась лишенной складок (11). Чем ближе к месту обструкции, тем более было выражено утолщение стенок и складок за счет отека и наложения фибрина.

Чем дистальнее по ходу кишечной трубки была расположена обструкция, тем больше анатомических областей (правая и левая эпи -, мезо- и гипогастральные области), в которых при УЗИ визуализировались петли кишечника с признаками кишечной непроходимости. В случае кишечной непроходимости на уровне илеоцекального клапана, расширенные и заполненные жидким кишечным содержимым петли тонкой кишки заполняли практически все отделы брюшной полости и по диаметру соответствовали толстой кишке (2). При среднем уровне тонкокишечной непроходимости патологически измененные петли локализовались в мезогастральной области. В случае высокой проксимальной тонкокишечной непроходимости, петли тонкой кишки занимали только левую половину брюшной полости (7). В этом случае в просвете двенадцатиперстной кишки и желудке определялось избыточное количество жидкости.

Определение висцеро-париетальных сращений в брюшной полости базировалось на наличии фиксированных к передней брюшной стенке петель кишки, не смещаемых относительно ее при активных дыхательных движениях, а также на резких перепадах диаметра кишечный петель (13). При спаечной непроходимости в положении больного на боку обнаруживалась фиксация петель тонкой кишки и их сращение между собой. Более того, тщательный осмотр петель кишки позволил выявить перепад диаметров кишки, а также место сдавления расширенными петлями спавшийся “клубок” и, в результате, более точно констатировать наличие уровня обтурационной непроходимости. Кроме того, непосредственно у места обструкции антиперистальтика была снижена или отсутствовала, а стенки кишки были значительно толще, чем в проксимальных отделах. Однако растянутые петли тонкой кишки могли закрывать место обструкции (6).

Обтурационная непроходимость толстой кишки возникала из-за механического препятствия прохождения кишечного содержимого. Причиной механической толстокишечной непроходимости была опухоль, которая может быть выявлена при УЗИ (20).

Ультразвукавая картина обтурационной непроходимости толстой кишки зависила от расположения уровня и степени стеноза толстой кишки. При наличии опухоли слепой кишки вблизи баугиниевой заслонки отчетливо визуализировалось утолщение стенок дистального отдела подвздошной кишки за счет гипертрофии и неспецифического воспаления. При локализации опухоли в правой половине толстой кишки в растянутых петлях престенотического отрезка кишки возникал застой и начинали скапливаться жидкость и газ, что при УЗИ отображалось наличие различного количества жидкого кишечного содержимого вплоть до эхонегативного, в том числе и в тонкой кишке. Престенотический участок, в особенности слепая и восходящая ободочная кишка, оказались значительно расширенными с характерной стенозной перистальтикой. Антиперистальтические движения определялись не только в области правой половины толстой кишки проксимальнее обструкции, но и по ходу подвздошной кишки. Толстая кишка дистальнее стеноза обычно находилась в спавшемся состоянии и обычно не содержала газ. При полной степени обструкции правых отделов толстой кишки развивалась типичная картина острой или хронической дистальной тонкокишечной непроходимости. Периодически расширенные и заполненные гипоэхогенным или эхонегативным жидким кашицеобразным содержимым расширенные петли тонкой кишки в большей или меньше степени выполняли латеральные отделы брюшной полости.

При локализации опухоли в левой половине толстой кишки и дистальнее, включая прямую кишку, в растянутых петлях кишечника проксимальнее обструкции фиксировался газ, который затруднял визуализацию паренхиматозных органов. Симптом “внутрипросветного депонирования жидкости” в этом случае не определялся, а наблюдался симптом “снежной бури” за счет перемешивания жидкости и кишечного содержимого различной плотности, а также различных видов перистальтики и антиперистальтики. Нередко центральные отдела брюшной полости были доступны УЗ- визуализации.

Выводы. Как показал наш опыт, применение УЗИ при диагностике острой непроходимости кишечника оправдано с тактической точки зрения, поскольку не затянуто по времени и не утяжеляет состояние больного. Методика УЗИ обладает максимальной информативностью в диагностике острой обтурационной тонкокишечной непроходимости и в случае обтурационной непроходимости правых отделов толстой кишки. Так, чувствительность данной методики в этом случае составила 0,94, специфичность 0,97 и точность 0,96. Что касается обтурационной непроходимости левых отделов толстой кишки, то при этом чувствительность методики УЗИ составила 0,69, специфичность 0,71, точность 0,68 соответственно. Данное обстоятельство объясняется трудностью интерпретации ультразвуковой картины ввиду избыточного количества газа в просвете кишечника, затрудняющего дифференциальную диагностику между острой обтурационной толстокишечной непроходимостью и рядом заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Практическая значимость ее возрастает с учетом экономичности, сокращения время исследования и его необременительности для больного, а также снижения лучевой нагрузки при комплексном исследовании больного. УЗИ ввиду лучевой безопасности и простоте применения может быть использована многократно в процессе консервативного лечения и для определения дальнейшей лечебной тактики.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бабкова И.В., Мишукова Л.Б., Ларичев С.Е. // Медицинская визуализация. - 2000. - N3. - C.5-9.

2. Буянов В.М., Ишутинов В.Д., Дорошев И.А. //Медицинская радиология. -1993.- N8.-С. 11-13.

3.Державин В.М., Беляева О.А., Иванова М.Н., Розинов В.М. // Вестн. хирургии. -1992.- N4.-C.70-73.

4. Ko Y.T., Lim J.H., Lee D.H et al. Small Bowel Obstruction: Sonographic Evaluation // Radiology. - 1993. - Vol.188. - P.649-653.

5. Kong M., Wang K. A Prune-Induced Small Intestinal Obstruction: Sonographic Appearance // J. Clin. Ultrasound.- 1995. - Vol.23. - N10. - P. 558-560.