Современные возможности рентгенологического обследования в диагностике посттерапевтических повреждений легочной паренхимы у больных раком легкого.
Кузнецова Т.А.
ГУ НИИОМР им. Н.Н. Александрова, Минск, Беларусь
(Материалы конференции 2002, том 1: 260-263)

Реферат. Применение высоких доз лучевой терапии и различных схем полихимиотерапии при лечении рака легкого существенно увеличивает риск развития посттерапевтических пульмонитов. Обследовано 112 больных раком легкого, из них у 99 (88%) выявлены повреждения легочной паренхимы. Стандартная рентгенография не всегда позволяет достоверно судить о характере этих изменений. С большей уверенностью дифференцировать лучевые реакции от рецидива опухоли, метастазов, пневмонии помогают данные DFR-томографии и, особенно, КТ.

Ключевые слова: пульмонит, посттерапевтические повреждения легких, лучевая терапия, рентгенография, компьютерная томография

Summary. The administration of high-dose radiotherapy and various regimens of multidrug chemotherapy in lung cancer treatment significantly increases the risk of post-therapeutic pulmonitis development. In 99 (88%) of 112 examined lung cancer patients, damage of lung parenchyma was found. Standard radiography does not always make it possible to evaluate reliably the nature of these changes. DFR tomography findings and especially those of CT enable to more consistently differentiate radiation morbidity from tumor recurrence, metastases, pneumonia.

Введение. Основным методом радикального лечения больных раком легкого (РЛ) является хирургический, но учитывая то, что большинство пациентов выявляется в поздних стадиях заболевания, когда оперативное лечение невыполнимо, роль лучевой и химиотерапии остается значительной.

Для улучшения результатов консервативного лечения рака легкого необходимо облучение относительно больших объемов тканей, подведение к опухоли максимальных поглощенных доз и широкоге использование различных схем полихимиотерапии. При этом повышаются показатели регрессии первичного очага и метастатически измененных регионарных лимфатических узлов, однако существенно увеличивается риск развития посттерапевтических повреждений легочной паренхимы [3, 4, 5, 6, 7]. Ведущая роль в их комплексной диагностике на различных этапах лечения принадлежит своевременному рентгенологическому исследованию, результаты которого являются одной из составных частей классификации пульмонитов LENT SOMA [8]. Арсенал рентгенологических методов в последние годы значительно обогатился благодаря усовершенствованию медицинской техники: появлению цифрового рентгеновского аппарата, компьютерного томографа, в том числе спирального.

Целью данной работы явилось изучение особенностей рентгеносемиотики посттерапевтических пульмонитов.

Материал и методы. Нами обследовано 112 больных РЛ, получавших лучевую или химиолучевую терапию в радиологическом отделении ГУ НИИОМР им. Н.Н. Александрова в период за 2000-2002 г. Всем пациентам проводилось динамическое рентгенологическое обследование органов грудной клетки: до начала лечения – стандартная рентгенография в 2-х проекциях, линейная и DFR (цифровая флюоро-радиография) томография в оптимальных проекциях. В неясных случаях с целью уточнения характера изменений выполнялась компьютерная томография (КТ). Повторные рентгенологические исследования проводились перед вторым этапом лучевой терапии (ЛТ) и после его завершения через 1,5-2; 3; 6 месяцев и по мере явки больного на контрольное обследование.

Результаты. При стандартной рентгенографии на разных этапах наблюдения изменений легочной ткани выявлены у 99 (88%) больных, 59 (59,5%) из них получили только ЛТ, а 40 (40,5%) - химиолучевое лечение. Характер этих повреждений в значительной мере зависел от временного фактора их оценки и индивидуальных особенностей организма, сопутствующих хронических воспалительных процессов, пневмосклероза [2] и в ряде случаев не являлся патогномоничным для пульмонитов.

Через 4-6 недель после завершения ЛТ повреждения легких были выявлены у 65% больных и расценнены как ранние пульмониты [1]. При этом на рентгенограммах и линейных томограммах определялась негомогенная инфильтрация в виде отдельных очагов и сливающихся между собой участков затемнения, локализующихся преимущественно в задних сегментах (SII,VI, X) легкого.

Изменения, выявленные в сроки через 3 и более месяцев (поздние пульмониты) [1] характеризовались преобладанием фиброзно-цирротических изменений над инфильтративными. Отмечалось объемное уменьшение сегментов и долей легкого, смещение междолевых щелей, деформация и сближение бронхов, утолщение плевры.

С целью уточнения характера повреждений легочной ткани 20 (17,8%) больным выполнялась DFR-томография, которая позволила выявить более тонкие изменения при пульмонитах и определить состояние крупных и мелких бронхов, а также плевры. В ранние сроки в дополнение к изменениям, выявленным при стандартном исследовании, определялась перибронхиальная (утолщение стенок сегментарных и субсегментарных бронхов) и периваскулярная (усиление, обогащение сосудистого рисунка) инфильтрация. Кроме этого, отмечалось уплотнение межуточной ткани и формирование нежной тяжистости.

В более поздние сроки, когда преобладали фиброзно-цирротические изменения, выполнение цифровых томограмм позволило диагностировать наряду с фокусами инфильтрации множественные участки просветления. Размеры воздушных полостей составляли от 2-4 мм до 4-5 см в диаметре. Отличительным признаком являлись различнная толщина и контуры стенок полостей: мелкие с более толстыми стенками и неровными контурами, крупные наоборот – тонкостенные, с довольно ровными контурами. При этом в прикорневой области формировались множественные мелкие очаги просветлений в виде «гроздьев», а по периферии – крупные, более 2 см в диаметре полости, иногда до гигантских вздутий. Типичным признаком пульмонита является симптом «воздушной бронхографии». Следует отметить, что изменения, выявляемые при стандартном рентгенологическом исследовании, даже дополненном DFR-томографией, не всегда позволяют абсолютно уверенно дифференцировать постлучевые реакции от рецидива опухоли, метастазов, пневмонии, в том числе специфической. По нашим данным в 8% случаев были значительные трудности в дифференциальной диагностике пульмонита и прогрессирования опухолевого процесса.

24 (21,4%) пациентам была выполнена КТ, при которой изучали характер, структуру изменений в легком, а также проходимость бронхов. На компьютерных томограммах измененный участок представлялся негомогенным за счет мелких отдельных и слившихся участков инфильтрации, очагов просветления, которые являются отображением нормальной легочной ткани (неповрежденных альвеол) и буллезной трансформации. Легочный рисунок приобретает ячеисто-ноздреватый характер с грубыми фиброзными тяжами от корня к периферии. Бронхи расширены, деформированы, сближены, стенки их уплотнены, но без явных признаков бронхоэктазов. Как и при DFR-томографии, патогномоничным является симптом «воздушной бронхографии». Кроме того, КТ позволила на более ранних этапах (через 3-4 недели после окончания ЛТ) уточнить локализацию, границы повреждения, а также определить степень регрессии первичной опухоли и ее метастазов в регионарных лимфатических узлах у 22 из 24 больных (91,6%).

Заключение. Таким образом, выявляемые при стандартном рентгенологическом исследовании изменеия легочной паренхимы не всегда являются специфическими для пульмонитов. Более достоверно об их характере можно судить по данным DFR-томографии и, особенно, КТ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бардычев М.С., Цыб А.Ф. Местные лучевые повреждения. – М.: Медицина, 1985.– 239 с.

2. Киселева Е.С., Дарьялова С.Л., Бойко А.В. Принципиальные подходы к лучевой терапии рака легкого // Сов. медицина. – 1984. – N12. – С. 26-30.

3. Bennet DE, Million RR, Ackerman LV/ Bilateral radiation pneumonitis, a complication of the radiotherapy of bronchogenic carcinoma. Cancer 1969; 23:1001.

4. Schein PS, DeVita VT, Hubbard S, et al. Bleomycin, Adriamycin, cyclophosphamide, vincristine and prednisone (BACOP) combination chemotherapy in the treatment of advanced diffuse histiocytic lymphoma. Ann Intern Med 1976; 85; 417.

5. White DA, Stover DE. Severe bleomycin-induced pneumonitis: clinical features and response to corticosteroids. Chest 1984; 86:723.

6. Goldberg HL, Vannice SB. Pneumonitis related to treatment with paclitaxel. J Clin Oncol 1995; 13:534.

7. Deeg HJ, Sullivan KM, Buckner CD. Marrow transplantation for acute nonlymphocytic leukemia in first remission: toxicity and long-term follow up of patients conditioned with single-dose or fractionated total body irradiation. Bone Marrow Transplant 1986;1:151-157.

8. LENT SOMA Tables / Radiotherapy and Oncology 35 (1995) 17-60.