Роль магнитно-резонансной томографии в диагностике рассеянного склероза.
Гиткина Л.С, Чечик Н.М., Никитина Л.И., Гордон Н.В., Мазуренко Е.В.
ГУ «Республиканская больница» УД Президента РБ, кафедра МСЭ и реабилитации МАПО, г. Минск, Республика Беларусь
(Материалы конференции 2002, том 1: 144-148)

Реферат. Рассматриваются критерии диагностики рассеянного склероза, учитывающие комплексную оценку клинических и параклинических данных, ошибки диагностики по результатам МРТ. Приведены примеры, иллюстрирующие это положение.

Ключевые слова: рассеянный склероз, критерии диагностики, магнитно-резонансная томография, трактовка ее результатов.

MRI tomography contribution to the diagnosis of sclerosis disseminated.

Abstract. Criteria for the diagnosis of disseminated sclerosis based on complex assesment of clinical and para-clinical data and taking into account mistakes rooted in the absence of direct correspondence between MRI and clinical data are being discussed. Illustrative cases are supplied.

Key words: sclerosis disseminated, criteria for the diagnosis, MRI tomography, detailed data analisis.

Рассеянный склероз (РС) - одно из частых органических заболеваний головного мозга. Поражая преимущественно лиц юношеского и молодого возраста и даже детей, он может проявляться в зрелом и пожилом возрасте. Заболевание отличает выраженный клинический полиморфизм симптомов и вариантов течения, их изменчивость, что позволило академику Д.А. Маркову назвать это заболевание «органическим хамелеоном», используя аналогию с характеристикой изменчивых проявлений истерии, которую дал Шарко.

В настоящее время выделяют 4 клинические формы РС (Е.И. Гусев и др., 1997 г.).

1. Ремиттирующий РС - в начальной стадии - у 70-75% больных

2. Вторично прогрессирующий РС - трансформация течения ремиттирующего РС, в развернутой стадии - у 85% больных.

3. Первично прогрессирующий РС - у 10% заболевание неуклонно прогрессирует

4. Прогрессирующий РС с обострениями - 5%.

В зависимости от быстроты и степени инвалидизации выделяют доброка-чественный вариант (нет или незначительная инвалидизация спустя 15 и более лет от начала РС) и злокачественное течение (тяжелая инвалидизация через 1-2 года).

Большое многообразие клиники и течения РС затрудняет его диагностику. Для повышения достоверности диагноза используют параклинические методы, такие как магнитно-резонансная компъютерная томография (МРТ), исследование вызванных потенциалов, лабораторные тесты (олигоклональные антитела к I g G в ликворе).

Целью настоящего исследования явилась оценка критериев диагностики РС и роли МРТ головного мозга в постановке достоверного диагноза.

В основу настоящего сообщения были положены наблюдения над 12 больными, наблюдавшимися нами в 2000-2001 г.г. Для верификации диагноза использовались критерии Pozer C. M., включающие оценку клинических и параклинических данных, в т.ч. МРТ.

Результаты и обсуждение: У 9 из 12 больных по клинических и МРТ данным диагностирован достоверный РС. В 3-х случаях данные МРТ способствовали ошибочной диагностике, однако клиническая картина и наблюдение за течением за-болевания позволили у 2 диагностировать РС, а в 1 случае - исключить этот диагноз.

МРТ придают особое значение в диагностике РС. Типичным МРТ признаком РС является наличие выявленных в Т2- режиме гиперинтенсивных очагов, расположенных в белом веществе больших полушарий, мозжечка и ствола. Очаги чаще множественные, разновеликие (5-6 мм и более). Иногда они сливаются и достигают значительных размеров. В Т1-режиме очаги гипо-или изоинтенсивные. По мере увеличения давности заболевания количество очагов нарастает, одновременно выявляются как свежие, так и старые очаги и проявляются атрофические изменения мозга. Между количеством и площадью очагов, клинической картиной и степенью инвалидизации больного нет четкой корреляции, инвалидизация коррелирует с выраженностью атрофии. Появление очагов не совпадает с экзацербацией болезни и превышает частоту обострений в 10 раз (Rudick R.A., Goodkin D.E., 2000г.). В некоторых случаях МРТ выявляет не рассеянные очаги, а один крупный очаг, ошибочно расцениваемый как опухоль мозга, абсцесс либо инфаркт.

По данным Ketonen L.M., Berg M.D., 1997, чувствительность МРТ при РС достигает 90%. Однако отсутствие изменений на МР томограммах не исключает РС, также как и их наличие не всегда указывает на его присутствие. С помощью МРТ иногда трудно отдифференцировать характер заболевания, вызывающего гиперинтенсивность сигнала в Т2 - режиме, т.к. она отражает такие разные процессы как отек, глиоз и демиелинизацию, которые имеют место при многих заболеваниях. Для нейровизуализационной диагностики РС предложены дополнительные критерии (Fazekas et al, 1993): 3 и более очага на МРТ, размер хотя бы 2-х - более 6 мм, расположение перивентрикулярное и хотя бы одного очага - субтенториальное.

Для иллюстрации приводим 3 наблюдения.

Больная Б., 50 лет, в течение 2,5 лет наблюдается в Республиканской больнице.

Заболела после психотравмирующей ситуации на работе, когда повысилось АД, появилось пошатывание при ходьбе и преходящее двоение предметов. В стационаре развились дизартрия, горизонтальный нистагм, наросли нарушения координации, усилилась пирамидная недостаточность, снизилось зрение, в левом глазу до 0,01.

При МР томографии выявлен обширный очаг гиперинтенсивный в Т2 - режиме и гипоинтенсивный в Т1 -режиме в области латеральной стенки желудочка и левой ножки мозжечка; заключение: опухоль ствола.

Клиническая оценка заболевания (наличие рассеянных симптомов, избирательное поражение зрительной, пирамидной, стволово-мозжечковой систем) позволила усомниться в достоверности МРТ диагноза и диагностировать демиелинизирующее заболевание (рассеянный энцефаломиелит ?, РС ?). Интенсивное лечение, включавшее большие дозы глюкокортикоидных гормонов, в течение 2-х месяцев привело к полной ремиссии. В 2001 и 2002 г.г. повторились обострения заболевания, закончившиеся ремиссиями. Повторная МРТ выявила те же изменения, вновь расцененные как опухоль ствола, несмотря на явное несоответствие течения заболевания этому диагнозу. Сопоставление данных МРТ с клинической картиной и течением заболевания позволило диагностировать ремиттирующий РС.

Больная М., 28 лет, в 2000 году обследовалась в НИИ МСЭ и реабилитации.

В 1994 году по поводу упорных головных болей проводилась МРТ головного мозга. Выявлены множественные мелкие очаги демиелинизации в обоих полушариях мозга размером от 2-3 до 5 мм. Заключение МРТ: рассеянный склероз. На основании данных МРТ в течение 6 лет диагностировался РС, хотя симптомов органического поражения мозга у больной не было. Повторная МРТ выявила аналогичную картину. В НИИ МСЭ и реабилитации диагностирована мигрень. Отмена диагноза РС базировалась на клинических данных и особенностях МРТ, в частности небольшие размеры очагов и отсутствие их субтенториально.

Больной Д.Д., 25 лет., наблюдался в госпитале МВД в 2000 г. В течение суток у больного развился резко выраженный левосторонний гемипарез.

МРТ исследование выявило крупный одиночный очаг в вентральном отделе продолговатого мозга справа; заключение: инфаркт ствола.

Острое развитие заболевания и данные МРТ способствовали диагностике «медиального инфаркта ствола неизвестной этиологии».Углубленный неврологический осмотр выявил симптомы, не соответствовавшие этому диагнозу: горизонтальный нистагм, интенционный тремор при пальценосовой пробе в здоровой конечности, двухсторонний симптом Бабинского. Дальнейшее течение болезни отчетливее проявило это несоответствие: в течение 2,5 недель сила в левых конечностях восстановилась; нистагм, нарушение статической и динамической координации, двухсторонние пирамидные знаки сохранялись, на глазном дне появи-лась битемпоральная бледность дисков зрительных нервов. Диагностировано демие-линизирующее заболевание мозга (рассеянный энцефаломиелит?, РС?). Разграни-чение формы заболевания станет возможным после выяснения течения болезни.

Приведенные примеры ни в коей мере не направлены на компрометацию роли МРТ в диагностике РС, значимость которой несомненна. Они подчеркивают необходимость сопоставления результатов МРТ с данными клиники. Иллюстрацией сказанного является современный подход к диагностике РС по градациям «достоверный», «вероятный и «возможный», перечисленным в порядке снижения достоверности диагноза. Наибольшим признанием пользуются диагностические шкалы, предложенные Pozer С.М. (1983), одна из них основывается на клинических данных, вторая - на клинических и параклинических.

Достоверный РС клинически диагностируется при выявлении симптомов, свидетельствующих о наличии 2-х раздельных очагов и 2-х обострений с интервалом не менее 1 мес. Использование параклинических методов позволяет диагностировать достоверный РС, если 1 очаг определен клинически, а второй - на основании МРТ или методом вызванных потенциалов. Вероятный РС диагностируется, если есть 2 очага (клинически либо параклинически) и 1 обострение или 1 очаг, но 2 обострения. Возможный РС диагностируется, если имеется клинически изолированный синдром и только 1 обострение. Выявление дополнительного очага параклиническими методами повышает степень достоверности диагноза до вероятной и увеличивает риск развития достоверного РС в течение ближайших 5 лет до 65%.

Степень достоверности диагноза РС приобрела большое практическое значение, т.к. современное лечение РС требует использования «агрессивных» методов терапии (пульс-терапия гормонами, иммунодепрессантами, плазмаферез), сверхдорогих препаратов (человеческий иммуно-глобулин для внутривенных инъекций), длительного (годами) применения активных и дорогостоящих препаратов (бета-интерфероны, копаксон), а запаздывание с началом лечения и профилактики обострений РС чревато снижением их результативности.

Прогресс науки и техники привел к созданию высоко информативных методов исследования головного мозга, к которым относится и МРТ. Однако, ни один из технических методов не может подменить клиническое мышление врача и творческий подход к диагностике, основанный на комплексной оценке результатов исследований в контексте клинических данных, занимающих первостепенное место в диагностическом процессе.

ЛИТЕРАТУРА

1. Гусев Е.И., Демина Т.Л., Бойко А.В. Рассеянный склероз. - 1997г.

2. Fazekas F., Offenbacher H., Fuchs S. et al. Criteria for an increased specifity of MRI interpretation in eldery subjects with suspected multiple sclerosis //Neuroloqy. - 1988. - Vol. 38. - P. 1822 - 1825.

3. Ketonen L.M., Berg M.D. Clinical Neuroradioloqy. London: Arnold, 1997.

4. «Multiple Sclerosis Therapeutics», Eds: R.A. Rudick, D.E. Goodkin, 2-nd ed. - London: M. Dunitz, 2000. - 573p.

5. Poser C.M., Paty D., Schneiberg L. et al. New diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines for research protocols // Ann. Neurol.-1983.-Vol.13,№2 - p. 227 - 231.