Применение ультразвукового метода визуализации для оценки гемодинамического обеспечения пораженных органов при злокачественных новообразованиях у детей.
Бегун И.В.
Республиканский научно-практический центр детской онкологии и гематологии, Минск
(Материалы конференции 2002, том 1: 65-68)

Реферат. На примерах количественной оценки интранодального кровотока при лимфогранулематозе, описания сосудистых паттернов при нейробластоме и объемных образованиях печени показана перспективность изучения ультразвуковой ангиографической семиотики при ряде опухолевых заболеваний у детей.

Summary. On examples quantitative evaluation intranodal blood flow under Hodgkin Lymphoma and descriptions vascular patterns under Neuroblastoma and tumors of the liver have been shown an prospect of the studying semiotics of Duplex and Power Doppler in children with oncologycal diseases.

Введение. Характер васкуляризации новообразований, а косвенно – и гемодинамическое обеспечение пораженного опухолью органа являются исключительно важными признаками проявления у них злокачественного фенотипа. К настоящему времени накоплен опыт преимущественно инвазивной оценки васкуляризации солидного новообразования [1]. Однако уровень развития ультразвуковой диагностической техники свидетельствует о том, что существенно повысить информативность инструментальных исследований у таких больных как на этапе первичной диагностики, так и в динамике проводимой полихимиотерапии эффективно удается путем применения современных неинвазивных допплеровских технологий: импульсноволновой допплерометрии, цветного допплеровского картирования и энергетического допплера [2]. При этом становится возможным серийное количественное определение гемодинамических показателей опухоли и оценки состояния функциональных систем кровообращения. Актуальность проблемы изучения ультразвуковой допплерографической семиотики при опухолевых заболеваниях у детей, обусловлена и тем, что в мировой литературе практически нет данных по комплексной сопряженной оценке гемодинамики пораженного органа и состояния системного кровообращения. В имеющихся публикациях, как правило, приводятся лишь данные о возможности применения цветного допплеровского картирования и энергетического допплера при абдоминальной онкологической патологии у взрослых [3,4,5]. В специализированных педиатрических лечебных учреждениях имеются информационные массивы, насчитывающие сотни клинических наблюдений с морфологически подтвержденным диагнозом. Их анализ позволяет получить объективные ориентиры для определения показателей целесообразной частоты использования и надежных критериев в выборе ультразвукового метода получения ангиографического изображения при решении конкретной задачи сформулированной клиницистом.

Цель. Показать необходимость разработки надежных допплеровских критериев неинвазивной динамической оценки васкуляризации опухоли, регионарной гемодинамики при опухолевых поражениях органов лимфатической системы, забрюшинного пространства и печени у детей.

Материалы и методы. Патологически измененные лимфатические узлы шеи были визуализированы у 35 детей в возрасте от 2 до 14 лет. При морфологическом исключении лимфомы больные относились в группу с лимфоаденопатиями (ЛАП). Проведен анализ комплексного ультразвукового обследования 25 детей с нейробластомой и 11 детей с объемными образованиями печени. Оценивались данные по больным с морфологически подтвержденным диагнозом. Исследование проводилось на аппарате Logiq 500 (GEMS) при помощи высокочастотного линейного (13MHz) и конвексного (5MHz) датчиков в триплексном режиме. В режимах цветного картирования и энергетического допплера оценивались: степень и характер интранодальной васкуляризации; импульсноволнового допплера - значения линейной, объемной скорости кровотока и индекс резистентности (IR).

Результаты и обсуждение. Сосудистые паттерны гиперплазированных лимфатических узлов (22±12мм при ЛАП и 27±11мм при лимфогранулематозе) характеризовались разнообразием: от короткой сосудистой ножки у ворот до диффузного усиления сосудистого рисунка в виде древовидной структуры с основанием в области ворот или сосудисных ветвей преимущественно по периферии, пенетрирующих капсулу узла. Средние значения максимальной систолической скорости кровотока в лимфатических узлах у детей с лимфаденопатиями составили 22,75±6,51 см/сек (p<0,05) и достоверно не отличались от таковых при лимфогранулематозе – 16,40±5,55 см/с (p<0,05). Различия в величинах конечнодиастолической скорости кровотока: 9,80±3,04 и 4,81±1,99 см/с (p<0,05) соответственно могли указывать на более низкое интранодальное сопротивление кровотоку при ЛАП, что подтверждается различием с более высокой вероятностью безошибочного прогноза (p<0,005) расчетных значений индекса резистентности 0,55±0,07 и 0,74±0,06 соответственно. Таким образом, у больных детей с лимфогранулематозом обнаруживались количественные характеристики интранодального кровотока, нехарактерные для гиперплазированных лимфатических узлов при ЛАП. Оценка сосудистых структур нейробластом забрюшинной локализации в режиме энергетического допплера показала их перифокальное распределение в пределах скоростей кровотока 1.5-2.0 см/с с низким индексом васкуляризации в 40% случаев. Ближе к периферии опухоли визуализировались короткие извитые сосуды артериального и венозного типа диаметром от 0.5 до 2.5 мм. Это позволяло дифференцировать неизмененную сосудистую архитектонику паренхиматозного органа при его компрессии, а не прорастании. В случаях диффузного метастазирования распространенная патологическая васкуляризация характеризовала степень вовлечения органа в опухолевый процесс. Эффективность ультразвуковой диагностики забрюшинной нейробластомы основана на определении характерных признаков забрюшинного неорганного образования. Прежде всего - смещение аорты кпереди. Вовлечение аорты, чревного ствола и верхней брыжеечной артерии определялось в 20 % случаев. Допплеровские признаки гемодинамически значимой экстравазальной компресии при этом регистрировались в 8 % случаев. Чревный ствол и верхняя брыжеечная артерия в устье удлинялись пропорционально объему опухоли. У одного больного определялась значимая компрессия полой и почечной вены и еще у двоих – сосудов почечной ножки и воротной вены. Метод допплерографии существенно улучшал диагностические возможности ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике объемных образований печени у детей. Кавернозные гемангиомы характеризовались диффузным распределением сосудистых структур мелкого и среднего калибра венозного типа в отличие от аваскулярных эхогенных образований. Последние относились к капиллярным гемангиомам. Очаг узловой гиперплазии в печени принимал питающий артериальный сосуд среднего калибра с веерообразным распределением в центре образования меньших по калибру сосудов артериовенозного типа. При больших размерах очага гиперваскулярный характер гиперплазии требует ее дифференцировки со злокачественными поражениями печени. Количественная оценка гемодинамических показателей при гепатобластоме показала увеличение объемной скорости кровотока в печеночной артерии и допплеровского индекса перфузии печени. Экстравазальная компрессия вен портальной системы и нижней полой вены наблюдалась в половине случаев. Реже наблюдали сдавление магистральных артерий чревного сосудистого русла. Ультразвуковая ангиографическая семиотика гепатобластомы вариабельна. Узловой или диффузный типы роста опухоли определяли распространенность неоваскуляризации и ангиоархитектонику в очаге. В большинстве случаев наблюдали деформацию и дезорганизацию сосудистого рисунка, дислокацию сосудов в прилегающих областях. Высокие значения средней линейной скорости артериального кровотока и низкая резистентность дистального циркуляторного русла опухоли отражают, на наш взгляд, процессы ангионеогенеза.

Заключение. Таким образом, наряду с топографо-анатомическими характеристиками опухоли в ряде случаев возможны адекватное определение степени ее васкуляризации, идентификация вовлеченных кровеносных сосудов и оценка нарушений регионарной гемодинамики. Уже сегодня можно выделить патогномоничную допплеровскую симптоматику для некоторых опухолевых заболеваний у детей. Данные анализа скоростных характеристик кровотока и индекса интранодальной резистентности подтверждают перспективу в разграничении воспалительных ЛАП и пораженных лимфогранулематозом лимфатических узлов при помощи современных допплеровских технологий к моменту постановки морфологического диагноза. Однако опыт применения ультразвуковой ангиографии в клинической практике еще не позволяет определить ее диагностическую точность в педиатрической онкологии, сформулировать четкие показания к применению. Существует необходимость определить место и последовательность использования допплеровских методов при диагностике патологических изменений в том или ином органе, изучить ультразвуковую ангиографическую семиотику при ряде опухолевых заболеваний у детей.

ЛИТЕРАТУРА

1. Fanelli M., Locopo N., Gattuso D. et al. Assessment of tumor vascularization: immunohistochemical and non-invasive methods // Int J Biol Markers. 1999. Oct-Dec;14(4). P.218-31.

2. Зубарев А.В. Неинвазивная (или малоинвазивная) ультразвуковая ангиография // Кремлевская медицина. Клинический вестник. № 4. 1998.

3. Delorne S., Knopp M.V. Non-invasive vascular imaging: assessing tumor vascularity // Eur. Radiology. 1998. V8. P. 517-27.

4. Lencioni R., Cioni D., Bartolozzi C. Color Doppler and contrast media in the evaluation of the treatment of focal liver lesions // Ultrasound Med. Biol. 2000. V. 26. Suppl. 2 (Abstracts from the 9th Congress of World Federation for Ultrasound in Medicine and Biology). P. A122.

5. Митьков В.В. Допплерография в диагностике заболеваний печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и их сосудов.- М.: Видар, 2000. 152с.