Возможности рентгенрадиологической интроскопии при выборе хирургической тактики у больных с синдромом портальной гипертензии.
Девятов А.В., Ибадов Р.А., Бабаджанов А.Х., Туракулов А.Б.
Республиканский Специализированный Центр Хирургии им. акад. В.Вахидова, г. Ташкент, Республика Узбекистан.
(Материалы конференции 2004: 13-16)

Цель исследования: Определить рентгенрадиологические параллели при оценки степени редукции портопеченочного кровообращения у больных циррозом печени (ЦП) с портальной гипертензией (ПГ).

Материал и методы. Материалом для исследования послужили данные, полученные при ретроспективном анализе, ангиографических и гепатосцинтиграфических обследований 86 больных ЦП, находившихся на лечении в РСЦХ имени В.Вахидова за период с 1998 по 2003 гг. включительно.

Радионуклидное исследование проводили на гамма-камере (FO Gamma LFOV с компьютером PDP 11/34, США) по методике динамической и статической сцинтиграфии. В качестве индикатора использован коллоидный радиофармпрепарат отечественного производства 99мТс-технефит, активностью 0,6 МБк/кг массы тела. Для определения объема циркулирующей крови (ОЦК) использовалась стандартная методика с 131У-альбумином с измерением средней концентрации активности крови в сцинтилляционном колодцевом счётчике фирмы "Gamma" (Венгрия). Спленопортография (СПГ) производилась на универсальной дигитальной ангиографической установке «Integris 3000» фирмы «Philips».

Результаты и выводы. Основное значение при дооперационной диагностике различных проявлений ПГ у больных ЦП, особенно при планировании центральных видов портосистемного шунтирования, имеет не только выбор вида хирургической коррекции, но и возможность оценить риск развития таких осложнений как печеночная энцефалопатия и острая печеночная недостаточность.

В зависимости от ОЦК рассчитывался объем общего печеночного кровотока, являющийся нормой для данного пациента (обозначенный нами как расчетный общий печеночный кровоток), показатели которого сопоставлялись с данными истинного общего печеночного кровотока полученными при радионуклидном исследовании. По разнице между данными показателями рассчитывался дефицит истинного общего печеночного кровотока к расчетному, что отражало выраженность внутрипеченочного блока. В зависимости от массы больных средний показатель ОЦК составил 3926,43 ± 663,8 мл/мин. Из полученного ОЦК рассчитывали расчетный ОПК, который в среднем составил 940,9 ± 157,1 мл/мин. Истинные показатели ОПК, то есть показатели, полученные при исследовании, колебались от 355,6 до 1174,2 мл/мин, в среднем 727,22 ± 168,97 мл/мин. Таким образом, дефицит истинного ОПК к расчетному составил в среднем 25%.

Информативность данных о состоянии гепатопетального кровотока повышается при сопоставлении ангиографических и радионуклидных исследований. Так, у больных с поздним контрастированием левой желудочной вены (ЛЖВ) дефицит истинного ОПК к расчетному составил 11,1 ± 5,8%, и не превышал 20%. При одновременном контрастировании ЛЖВ и воротной вены (ВВ) дефицит ОПК был выше и составил 26,5 ± 4,7%, максимальный показатель достигал 38%. При выраженном сбросе в ЛЖВ с интенсивностью контрастирования выше, чем в ВВ, дефицит ОПК достигал наибольших показателей – 45,2 ± 3,8%, при этом во всех случаях он превышал 40%, максимально 53%.

Исходя из вышеизложенного, мы выделили 3 степени редукции гепатопетального кровотока:
I степень – а) дефицит истинного ОПК от расчетного до 20%; б) при СПГ распространение контраста плавное, с визуализацией четких контуров селезеночной и ВВ;
II степень – а) дефицит истинного ОПК от расчетного до 40%; б) при СПГ заброс контраста в ЛЖВ происходит одновременно с распространением по спленопортальному руслу, однако интенсивность её окрашивания меньше или соответствует таковой в ВВ;
III степень – а) дефицит истинного ОПК от расчетного более 40%; б) при СПГ заброс контраста в ЛЖВ происходит одновременно с распространением по спленопортальному руслу;.
Можно было бы использовать только результаты радионуклидного исследования по выявлению дефицита истинного ОПК от должного, однако, в 9,3% случаев при сопоставлении ангиографических и радионуклидных данных мы получали более выраженные изменения со стороны СПГ, тогда как показатели ОПК могли оставаться на высоких цифрах, и в 7% наоборот, более низкие показатели ОПК при умеренном изменении со стороны СПГ.

Таким образом, определение степени редукции гепатопетального кровотока при сопоставлении данных ангиографии и радионуклидного исследования имеет важное прогностическое значение для оценки необходимой декомпрессии и соответственно возможности максимального сохранения гепатопетального кровотока по отношению к дооперационному уровню. Исходя из этого, можно сделать следующие выводы:
1) Сопоставление данных радионуклидного исследования дефицита ОПК с выраженностью инверсии коллатерального кровообращения, выявленной при СПГ, позволяют объективно классифицировать степень редукции гепатопетального кровотока. Такой комплекс лучевых методов обследования может лечь в основу определения оптимальной степени декомпрессии портальной системы.
2) При исходной первой степени редукции гепатопетального кровотока центральная декомпрессия портальной системы осуществляется без ограничения сброса. При второй и третьей степени необходима дозированная портосистемная декомпрессия, позволяющая сохранить гепатопетальный кровоток, максимально приближенный к дооперационному уровню.