Возможности низкопольной МР-томографии в диагностике повреждений коленного сустава у спортсменов.
Кизименко Н.Н., Щурова И.Н., Горевич И.И.
ГУ "Новороссийский медицинский центр" МЗ РФ.
(Материалы конференции 2004: 6-11)

Травматические повреждения коленного сустава у спортсменов являются одним из самых распространенных заболеваний. Диагностика данной патологии в настоящее время основана преимущественно на артроскопии, которая является достаточно информативным методом, но в виду её инвазивности имеет большое количество противопоказаний, и так же не лишена множества постманипуляционных осложнений. Для лиц занимающихся спортом эта проблема является весьма актуальной, так как иногда после диагностической манипуляции остаются более серьезные осложнения, нежели были полученные при травме.

С внедрением в клиническую практику магнитно-резонансной томографии (МРТ) с высокой напряженностью магнитного поля, появилась возможность детального изучения всех анатомических структур и, в том числе, элементов коленного сустава. МР-томография является неинвазивным методом и поэтому лишена всяческих осложнений, связанных с проведением исследования, что дает ему значительные преимущества перед артроскопией.

Материалы и методы: В ГУ “Новороссийский медицинский центр" МЗ РФ с 2000 года проводится обследование и лечение спортсменов с травмами коленных суставов. Обследование включало в себя стандартные методы: физикальный осмотр, рентгенологическое обследование в стандартных и дополнительных проекциях, а также МР-томографию на низкопольном аппарате “Universal-Max” 0,2 Tl. Оперативное лечение выполняется на артроскопическом оборудовании фирмы “Karl Storz”
На примере нижеописанных клинических случаев мы демонстрируем целесообразность проведения МР-томографии перед проведением артроскопии. Преимуществом МРТ является полная безопасность метода, отсутствие лучевой нагрузки при исследовании, неинвазивность.

МР - исследование проводилось в сагиттальной, фронтальной и при необходимости - аксиальной проекциях, в режимах Т1 и Т2 времен релаксации, с толщиной среза 5-6 мм, разрешение матрицы 256х256 пк.
Больной В. 16 лет госпитализирован в ВОТО НМЦ с острой травмой левого коленного сустава. Травма получена во время футбольного матча. Клинически: при поступлении выраженный отёк коленного сустава, признаки гидроартроза (гемартроза), боль локализовалась по медиальной поверхности коленного сустава. Нестабильность сустава отсутствовала. Рентгенологически костно-травматологических повреждений не выявлено. При МР - исследовании: признаки остеохондрального перелома наружного мыщелка бедренной кости. Внутренние крестообразные связки не повреждены. Латеральный и медиальный мениски не изменены. Повышено количество свободной жидкости в верхнем завороте сустава (Рис. 1). 13.01.04 г. выполнена операция: оперативная артроскопия левого коленного сустава. Диагноз МР - исследования подтвержден: по наружной поверхности мыщелка бедра остеохондральный дефект 3-2.5см. В верхнем завороте и в зоне медиальной поверхности плато большеберцовой кости четыре костно-хрящевых фрагмента. Произведено удаление свободных фрагментов.

Рис. 1. Признаки остеохондрального перелома наружного мыщелка бедренной кости. Внутренние крестообразные связки не повреждены. Латеральный и медиальный мениски не изменены. Повышено количество свободной жидкости в верхнем завороте сустава

Больной М. 26 лет госпитализирован в ОТО НМЦ в плановом порядке. Травма коленного сустава получена в ноябре 2003г. во время прыжков с парашютом.

При поступлении вальгусная деформация левого коленного сустава до 50, движения ограничены: сгибание 900, разгибание 1750, латеральная нестабильность коленного сустава. На рентгенограммах многооскольчатый компрессионный перелом латерального мыщелка большеберцовой кости и плато большеберцовой кости с переходом на межмыщелковое возвышение. С целью детализации фрагментированного перелома и уточнения состояния связочного аппарата левого коленного сустава выполнено МР - исследование, заключение: перелом наружного мыщелка, состоящий из 4 крупных фрагментов и ряда мелких осколков, латеральная часть плато большеберцовой кости импрессирована до 1.5 см, центральная часть перелома выходит в зону межмыщелкового возвышения. Внутренняя передняя и задняя крестообразные связки целы. Частичное повреждение заднего рога латерального мениска и небольшое количество свободной жидкости в медиальном верхнем завороте. 15.01.04 г. выполнена диагностическая артроскопия левого коленного сустава, диагноз МРТ подтвержден, состояние крестообразных связок удовлетворительное, интраоперационной нестабильности их не выявлено, намечен объем оперативного вмешательства ( Рис. 2). 15.01.04 г. произведена операция: Открытая репозиция, коррегирующая остеотомия, спонгиопластика, остеосинтез пластиной АО и винтами внутрисуставного перелома латерального метаэпифиза большеберцовой кости левой голени.

Рис. 2. Перелом наружного мыщелка, состоящий из 4 крупных фрагментов и ряда мелких осколков. Внутренняя передняя и задняя крестообразные связки целы. Частичное повреждение заднего рога латерального мениска и небольшое количество свободной жидкости в медиальном верхнем завороте.

Больной К. 28 лет госпитализирован в ОТО НМЦ 20.01.04г. в плановом порядке, отмечает неоднократные травмы левого коленного сустава, в 1998г. выполнялась открытая наружная менискэктомия, после последней травмы около года назад, во время игры в футбол, появилась нестабильность левого коленного сустава и периодические блоки. При клиническом осмотре: движения в левом коленном суставе ограничены - сгибание 700, разгибание 1750, положительны симптомы повреждения медиального мениска, имеется умеренная передняя нестабильность коленного сустава.

На рентгенограммах костных повреждений не выявлено. Заключение МР томографии: Нарушения целостности костных структур нет. МРТ - признаки повреждения и рубцовой деформации передней крестообразной связки с небольшим костным фрагментом. Хроническое повреждение заднего рога и тела внутреннего мениска левого коленного сустава. Повышено количество свободной жидкости в верхнем и медиальном заворотах ( Рис. 3).
22.01.04 г. пациенту выполнена оперативная артроскопия. При осмотре выявлен продольный разрыв внутреннего мениска по типу "ведерной ручки", повреждение ПКС с ее рубцовым перерождением. Выполнена субтотальная внутренняя менискэктомия и пластика ПКС сухожилием полусухожильной мышцы.

Рис. 3. МРТ - признаки повреждения и рубцовой деформации передней крестообразной связки с небольшим костным фрагментом. Повышено количество свободной жидкости в верхнем и медиальном заворотах

Результаты и обсуждения: Выполнение МРТ на начальном этапе диагностического процесса с целью выявления повреждений коленного сустава в значительной степени снижает риск развития постманипуляционных осложнений, возникающих при артроскопии. Результаты исследования доказывают, что инвазивное диагностическое вмешательство (артроскопия) при травме коленного сустава у спортсменов может быть не показано в 39 % случаях.

Достоинством МРТ - исследования суставов в отличии от рентгенографии является возможность визуализировать изменения капсульно-связочных структур: менисков, связок, суставных хрящей, синовиальной оболочки, сухожилий и мышц. В тоже время, в отличие от артроскопии даёт возможность в полном объёме оценить состояние периартикулярных тканей. Применение в последующем оперативной артроскопии потверждает диагностические возможности даже низкопольного томографа "Universal-MAX" 0,2 Tl. для обследования повреждений коленных суставов при спортивных травмах.