Рентгенангиографические особенности состояния портолиенального бассейна у больных циррозом печени с портальной гипертензией.
Девятов А.В., Ибадов Р.А., Рахимов Б.С., Бабаджанов А.Х.
Республиканский Специализированный Центр Хирургии им. акад. В.Вахидова, г. Ташкент, Узбекистан.
(Материалы конференции 2004: 44-47)

Цель исследования. Изучить зависимость ангиоархитектоники портолиенального бассейна у больных циррозом печени (ЦП) от степени функционального состояния гепатоцитов и портального кровотока.

Материал и методы. Фундаментом наших исследований послужили данные, полученные при ретроспективном анализе, ангиографического обследования 86 больных циррозом печени находившихся на лечении в РСЦХ имени В.Вахидова за период с 1998 по 2003 г.г. включительно. Средний возраст пациентов составил32,5±4,6 года.

Динамическая спленопортографии производилась на дигитальной универсальной ангиографической установке «Integris 3000» фирмы «Philips» (Голландия). Пункция селезенки выполнялась по стандартной методике под местной анестезией. После определения внутриселезеночного давления выполнялось традиционное контрастное исследование спленопортальной системы (40 мл 76% раствора урографина, вводимого со скоростью 5-8 мл/сек).

Результаты и выводы. В условиях портальной гипертензии в первую очередь расширяются сосуды, ближе лежащие к воротам печени. Развитие ретроградного кровотока всегда идет по пути наименьшего сопротивления и начинается с короткого пути. При этом градиент давления в расширенных венах может быть ниже, чем в магистральных сосудах, приносящих кровь.

Наиболее часто (в 79%) из притоковых ветвей контрастировалась левая желудочная вена (ЛЖВ), диаметр которой колебался от 0,3 до 1,4 см, в 68,4% она впадала в селезеночную вену, в 31,6% в начальный отдел воротной вены (ВВ). Заброс контраста в нижнюю брыжеечную вену отмечен только в 2 случаях. Также в 9 (10,5%) случаях отмечен сброс через реканализированную пупочную вену. Сброс в супраренальную вену слева выявлен у 4 (4,6%) больных, в 3 (3,5%) случаях отмечены селезеночно-диафрагмальные коллатерали. У 21 больного (24,4%) выявлены внутрипеченочные шунты в виде деформированных мелких ветвей ВВ, в зоне которых не наступала фаза паренхиматозного контрастирования.

По мере распространения контрастного вещества по спленопортальному руслу и забросу в ЛЖВ были отмечены следующие особенности:
• Период контрастирования данной вены наступал по-разному. Было отмечено, что у одних больных заброс контраста в ЛЖВ происходил позже контратирования ВВ, а в некоторых случаях и печени. В других случаях, по мере распространения контрастного вещества по селезеночной или ВВ, одновременно контрастировалась ЛЖВ.
• Интенсивность контрастирования ЛЖВ у различных больных не одинакова и варьировала от нечетких контуров вены до интенсивно окрашенного ствола, и в ряде случаев превышала интенсивность окрашивания ВВ.

В некоторых случаях (у 17 пациентов) контрастирование ЛЖВ происходило через какой-то промежуток времени. При распространении контраста по спленопортальному руслу, заброс в ЛЖВ происходил через 1-4 секунд после начала контрастирования ВВ. Интенсивность контрастирования ЛЖВ была невыраженной, и в ряде случаев визуализировались только нечеткие её контуры, распространение контраста прослеживалось не выше уровня диафрагмы, причем длительность контрастирования вены была меньше таковой, чем в селезеночной и портальной венах, то есть инверсия кровотока по ЛЖВ была минимально выражена. По мере распространения контраста в печени степень интенсивности окрашивания внутрипеченочных сосудов постепенно снижалась по направлению к периферии. Внутрипеченочно хорошо визуализировались как сосудистая, так и паренхиматозная фазы.

Более выраженные изменения получены при одномоментном контрастировании ВВ и ЛЖВ (44 случай). Контуры ЛЖВ были четкие, диаметр не превышал 10 мм. Интенсивность окрашивания ЛЖВ соответствовала или была меньше таковой в воротной и селезеночной венах, однако длительность её контрастирования соответствовала всей продолжительности ПГ. ВВ четко визуализировалась на всем протяжении. Сосуды печени хорошо прослеживались до 4-5-го порядка, далее они деформируются, резко суживаются или обрываются, периферия печени резко обеднена.

У 25 больных отмечено расширение ЛЖВ более 10 мм, степень контрастирования не уступала таковой в селезеночной вене и превышала интенсивность окрашивания ВВ, что говорит о массивном сбросе в гастро-эзофагеальный бассейн. Учитывая указанные особенности, инверсия кровотока по ЛЖВ у данных больных, была расценена как максимально выраженная. Внутриорганный сосудистый рисунок претерпевает существенные изменения, нарушено равномерное деление, протяженность, расположение и диаметр сосудов. Выявлены значительно деформированные, суженные внутрипеченочные разветвления.

Таким образом, детализация данных ангиографической картины позволяет не только определить анатомо-топографические особенности портального бассейна, глубину цирротического поражения печени, а также выраженность перестройки нормального кровообращения по портальной системе вследствие внутрипеченочного постсинусоидального блока.