Рентгенохирургические методы лечения осложненных форм билиарной гипертензии.
Байматов М.С., Тибилов А.М., Маргиев С.А.
Отделение рентгенохирургии РКБ МЗ РСО-А, г. Владикавказ, Россия.
(Материалы конференции 2004: 31-36)

Актуальность: Одним из наиболее частых проявлений злокачественных новообразований гепатопанкреатодуоденальной зоны, является стойкая билиарная гипертензия, осложненная механической желтухой. При этом билиарная гипертензия является признаком нарушения пассажа желчи и повышения внутрипротокового давления, а механическая желтуха проявлением печеночно-клеточной недостаточности.
Лечение больных с механической желтухой злокачественного происхождения продолжает оставаться актуальной проблемой хирургии. Оперативные вмешательства у таких больных сопровождаются высокой послеоперационной летальностью, которая, по данным литературы, колеблется от 10 до 68%.
Выраженная интоксикация у большинства больных с продолжительной механической желтухой, как правило, не дает возможности адекватно оценить их соматический статус на начальных этапах обследования. Однако после осуществления билиарной декомпрессии в состоянии больных, функции печени и почек чаще всего быстро происходит существенное улучшение и появляется возможность оперативного лечения, при этом предпочтение отдается малоинвазивным вмешательствам. Но у больных, с развившимся внутриклеточным и внутридольковым холестазом, результаты всех видов дренирования неудовлетворительны, летальность достигает 50-75%.

Введение: В настоящее время существуют следующие виды малоинвазивных вмешательств направленных на осуществление билиарной декомпрессии: 1) эндоскопические ретроградные транспапиллярные методы желчеотведения (назобилиарное дренирование тонким катетером или ЭПСТ + эндопротезирование внепеченочных желчных протоков); 2) хирургические и эндохирургические методы желчеотведения; 3) чрескожные чреспеченочные методы желчеотведения под УЗ- и рентгенологическим контролем.
Целесообразность применения каждого из видов дренирования определяется по наличию абсолютных и относительных противопоказаний.

Цель: Оценка эффективности чрескожных чреспечёночных эндобилиарных вмешательств в лечении механической желтухи опухолевого генеза. Оценить эффективность эндоваскулярных методов лечения печеночно-клеточной недостаточности.

Материалы и методы: В отделении рентгенохирургии РКБ за период 2000–2003гг. выполнено 130 чрескожных эндобилиарных вмешательств у 78 больных с механической желтухой опухолевой этиологии (из них: 48 мужчин и 30 женщин, в возрасте от 20 до 90 лет); длительность желтухи составляла от 10 дней до 2-х месяцев; уровень сывороточного билирубина колебался от 30 до 650 ммоль/л.
У всех больных отмечался синдром стойкой билиарной гипертензии.
Признаки холангита отмечались у 40 больных.
По нозологиям больные распределились следующим образом:
Опухоль головки pancreas - 39 (50%)
Опухоль ворот печени - 19 (24,4%)
Опухоль общего желчного протока - 6 (7,7%)
Опухоль желчного пузыря - 6 (7,7%)
Опухоль большого дуоденального сосочка - 4 (5,1%)
Метастазы других опухолей - 4 (5,1%)

По степени тяжести механической желтухи:
• Легкой степени (уровень общего билирубина до 100) – 6 (7,7%);
• Средней степени (уровень общего билирубина до 200) – 18 (23,1%);
• Тяжелой степени (уровень общего билирубина более 200) – 54 (69,2%).
Всем больным было произведено чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков. При этом:
• Первичное наружное дренирование – 56
• Первичное наружно-внутреннее дренирование – 12
• Первичное подолевое наружное дренирование – 10.

Больным механической желтухой средней и тяжелой степени и продолжительностью желтушного периода более 10 дней, с целью профилактики синдрома «быстрой декомпрессии», выполнялась дозированная декомпрессия желчных путей. Это осуществлялось путем регулирования положения желчеприемника по отношению к уровню тела больного (выше, на уровне или ниже).

В последующем наружный дренаж переведен в наружно-внутренний у 38 больных, из них 6 больных – с подолевым дренированием.

Эффективность произведенных интервенционных методов лечения определялась по 3 степеням:
Высокая степень эффективности:
• Исчезновением кожного зуда;
• Купирование признаков холангита;
• Нормализацией уровня сывороточного билирубина;
• Улучшением общего состояния больного.
Средняя степень эффективности:
• Уменьшением кожного зуда.
• Купирование признаков холангита;
• Снижение уровня сывороточного билирубина на 50-75% от исходного, без тенденции к дальнейшему снижению.
• Некоторым улучшением общего состояния больного.
Низкая степень эффективности:
• Незначительное улучшение субъективных и клинических показателей состояния больного.
• Незначительное снижение уровня сывороточного билирубина, или же прогрессирование печеночно-клеточной недостаточности.

Чрескожное билиарное дренирование предполагает в первую очередь лечебное вмешательство, направленное на декомпрессию желчных протоков, купирование механической желтухи и холангита. Антеградную холангиографию целесообразно выполнять через 2-3 суток, после дренирования желчных протоков и ликвидации билиарной гипертензии.

Результаты: Чрескожное чреспеченочное дренирование произведено всем 78 больным. Признаки холангита купировались у 37 из 40 больных с холангитом.

Осложнения отмечены у 13 (16,7%) больных, умер от осложнений 1 (1,3%) больной. Характер наиболее частых осложнений, связанных непосредственно с ЧЧХС: миграция стомы - у 7 (9%) больных, гемобилия - у 2 (2,6%) больных, желчеистечение в брюшную полость - у 2 (2,6%) больных; поддиафрагмальный желчный затек – 2 (2,6%) больных.

По степени эффективности чрескожные эндобилиарные вмешательства на фоне консервативной терапии оказались:
• Высокая степень - 64 (82%)
• Средняя степень - 8 (10,3%)
• Низкая степень - 6 (7,7%).

Отсутствие положительной динамики у больных со средней и низкой степенью эффективности расценивалось как проявление печеночно-клеточной недостаточности. Таким больным выполнялась чрескожная пункционная биопсия с последующим усилением гепатопротекторной терапии. У всех больных на биопсии был выявлен разной степени выраженности внутриклеточный и внутридольковый холестаз.

Указанные консервативные мероприятия проводились в течение 2–3-х дней, если эффекта от проводимого лечения не наблюдалось, больным производилась катетеризация чревного ствола с последующей пролонгированной инфузией гепатопротекторов, антиоксидантов, антибиотиков и метаболитов в течение 5-7 дней.

На фоне проводимой регионарной инфузии на 2-3 сутки отмечалось значительное улучшение общего состояния больного, уменьшение уровня сывороточного билирубина, увеличение количества отделяемой желчи, нормализация показателей белой крови.

Всего внутриартериальная инфузия проведена 10 больным, из них печеночно-клеточная недостаточность купирована у 8 больных.

В итоге комплексное (эндобилиарное, консервативное и эндоваскулярное) лечение оказалось:
• Высокой степени эффективности - 72 (92,3%)
• Средней степени эффективности - 4 (5,1%)
• Низкой степени эффективности - 2 (2,6%).

Выводы: Чрескожные эндобилиарные вмешательства являются относительно безопасными и высокоэффективными методами лечения билиарной гипертензии, осложненной механической желтухой.
Применение внутрисосудистой регионарной инфузии лекарственных препаратов у больных с внутриклеточным и внутридольковым холестазом улучшает результаты лечения этой группы больных.