Рентгенэндоваскулярные методы диагностики и лечения повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства..
Авдосьев Ю.В.
Институт общей и неотложной хирургии АМН Украины, г. Харьков, Украина.
(Материалы конференции 2004: 28-31)

Введение. Несмотря на достижения в области интенсивного лечения, травматические повреждения паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства остаются по-прежнему актуальной проблемой экстренной хирургии, что связано с тяжестью состояния больных, сложностью распознавания и лечения.

Цель и задачи исследования – изучить результаты применения рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения больных с травматическими повреждениями органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Материалы и методы. В настоящей работе представлен опыт ангиографической диагностики и рентгенэндоваскулярного гемостаза 30 больных, которые находились на лечении в ИОНХ АМНУ по поводу травматических повреждений органов живота и забрюшинного пространства. Из них 14 больных поступили с изолированными закрытыми повреждениями печени, 6 – с травмой селезенки и 4 – с травматическими повреждениями почек. Двое больных имели проникающие колото-резаные ранения печени и почки (по одному наблюдению). Один пациент поступил с закрытой сочетанной травмой живота и забрюшинного пространства. В трех наблюдениях причиной кровотечения в верхние отделы ЖКТ была гемобилия вследствие ятрогенного повреждения печени после выполнения диагностической чрескожной чреспеченочной катетеризации воротной вены. Мужчин было 23, женщин – 6, в возрасте от 17 до 68 лет. Ангиографическое исследование выполнялось у больных со стабильной гемодинамикой с целью установления источника кровотечения и выбора дальнейшей тактики лечения. Рентгенхирургические вмешательства (РХВ) выполнены у 15 больных и включали: а) суперселективную катетеризацию соответствующей кровоточащей артерии с последующей её рентгенэндоваскулярной эмболизацией (РЭО); б) внутриартериальную гемостатическую терапию (ВАГТ) как в виде самостоятельного лечения, так и в качестве предоперационной подготовки больных перед полостной операцией. Все РХВ выполнялись на ангиографическом аппарате "Tridoros-Optimatic – 1000" фирмы Siemens (Германия).

В наших наблюдениях РЭО кровоточащих артерий выполнили у 7 больных (в 3 случаях с закрытой изолированной травмой печени, по одному наблюдению с травматическим повреждением селезенки и почки и в 2 – с проникающими колото-резаными ранениями печени и почки). Из них у 3 больных в связи с рецидивом кровотечения РЭО произвели спустя 10 дней – 1,5 месяца после выполнения полостной операции. В одном наблюдении с проникающим колото-резаным ранением печени после выполнения полостной операции в связи с рецидивом кровотечения произведена РЭО печеночной артерии и склерозирование внутрипеченочного канала, сообщающегося с нижней полой веной. Для РЭО афферентных сосудов мы применяли синтетические эмболы из пенополиуретана от 1,5 до 3 мм в диаметре. С целью усиления паренхиматозной эмболизации выполняли проксимальную эмболизацию при помощи спиралей типа Гиантурко или Киттнера. После завершения РЭО катетер оставляли (в случае неустойчивого гемостаза) в проксимальном отделе артерии для проведения ВАГТ. Как самостоятельный метод лечения ВАГТ применялась у 3 больных с травматическим повреждением печени; как этап предоперационной подготовки – у 5 больных с травматическим повреждением печени и селезенки. После РЭО все больные в послеоперационном периоде получали обезболивающие препараты; для профилактики инфекционных осложнений назначались антибиотики широкого спектра действия.

Результаты. При анализе результатов ангиографических исследований были выявлены следующие виды повреждений паренхиматозных органов.
1. Печени: а) подкапсульный разрыв (гематома) – 9; б) внутрипеченочная гематома – 4; в) ложная посттравматическая аневризма печеночной артерии – 4; г) разрыв печени с повреждением нижней полой вены во внутрипеченочном отделе – 1; д) внутрипеченочная гематома в сочетании с ложной аневризмой верхней брыжеечной артерии – 1.
2. Селезенки: а) подкапсульный разрыв (гематома) – 3; б) посттравматическая ложная аневризма селезеночной артерии – 1; в) ушиб селезенки – 2.
3. Почки: а) подкапсульная гематома – 5; б) разрыв почки с повреждением лоханки и сегментарных ветвей почечной артерии – 1; в) ушиб почки с посттравматической аневризмой почечной артерии – 1.

Непосредственный эффект эндоваскулярного гемостаза достигнут во всех случаях после РЭО. Осложнений после РЭО, потребовавших выполнения неотложного хирургического вмешательства, у данной группы больных не отмечено. В отдаленном периоде после РЭО у 6 больных в сроки от 3 до 6 мес, по данным УЗИ, отмечаются участки гиперэхогенной плотности (ишемические инфаркты) размером от 1,5 до 7,5 см в диаметре. Кровоток по эмболизированным сосудам отсутствовал или был резко замедленным. Рецидива кровотечения ни в одном случае не отмечено.

Выводы. Учитывая тяжесть состояния пострадавших и чтобы избежать повторных полостных операций по поводу рецидива кровотечения, считаем, что рентгенэндоваскулярный гемостаз должен применяться в комплексе гемостатических мероприятий как менее травматичный и эффективный метод хирургического лечения больных с травматическими повреждениями паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства.