Современные алгоритмы лучевой диагностики тромбоэмболии легочной артерии.
Филиппович Н.С., Полойко Ю.Ф.
Кафедра лучевой диагностики БелМАПО
(Материалы конференции 2001: 88-93)

В современной клинической медицине диагностика и лечение тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) является одной из наиболее сложных проблем. Трудности диагностики этого тяжелого заболевания объясняются полиморфизмом клинических проявлений и недостаточным использованием диагностических методов.

Большая частота тромбоэмболических осложнений у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями связана с расстройством кровообращения застойного характера в связи с образованием тромбов в нижней полой вене и в полостях сердца у больных, находящихся на длительном постельном режиме. Определенная роль в возникновении тромбозов принадлежит обезвоживанию и изменению кислотно-щелочного состояния, а также нарушению водно-солевого баланса в организме, сопровождающееся сгущением крови, увеличением концентрации тромбогенных белковых веществ, повышением вязкости крови. Учащение ТЭЛА связывают с расширением и хирургических операций, особенно с вынужденным послеоперационным покоем, который приводит к депонированию крови в венах нижних конечностей и таза.

Симптомокомплекс ТЭЛА включает: повышение давления в легочной артерии, падение давления в большом круге кровообращения, нарушение коронарного и мозгового кровообращения.

Многообразие клинической и рентгенологической картины, полиморфизм патологоанатомических изменений, наблюдаемых при ТЭЛА, привели к тому, что единой, общепринятой классификации в настоящее время нет. Большинство практических врачей-рентгенологов не имеют достаточно четкого представления о клинических формах тромбоэмболического процесса в системе легочной артерии, появлении рентгенологических симптомов легочной окклюзии в зависимости от стадии заболевания и легочных осложнений.

Диагностическая программа.

При угрожающей клинической картине (тяжелая одышка, боль в боку, кровохарканье, резкая перегрузка правого желудочка сердца) показана срочная рентгенография органов грудной полости. Она необходима для исключения других поражений (прободной пневмоторакс, расслаивающаяся аневризма аорты, обширная плевропневмония) и для выбора метода ангиографии легких (общая, селективная). Рентгенография может быть заменена КТ, в особенности спиральной. С помощью КТА и МРА можно выявить тромб в долевой или сегментарной артерии, но чувствительность даже спиральной КТ еще в этом уступает ангиопульмонографии.

Крайне важно сопоставление данных рентгенографии и сцинтиграфии. Нормальные показатели перфузионной сцинтиграфии практически исключают ТЭЛА. Дефект на сцинтиграмме при нормальной рентгеновской картине указывает на ТЭЛА.

Рентгенологическая симптоматика ТЭЛА многообразна и не укладывается в известные признаки, поэтому вызвана необходимость характеризовать рентгенологические признаки по группам, а именно: 1. Симптомы острого легочного сердца; 2. Симптом нарушения кровотока в системе легочной артерии; 3. Признаки инфаркта легкого; 4. Повышение купола диафрагмы.

Рентгенологические симптомы острого легочного сердца выражаются в расширении тени сердца в поперечном направлении и кпереди за счет увеличения правых отделов, особенно правого предсердия, расширение конуса легочной артерии и верхней полой вены. Увеличение правого предсердия при ТЭЛА вызвано как расширением самого предсердия, так и смещением его вправо, увеличенным правым желудочком. Степень выбухания дуги легочной артерии определяется в переднем и правом косом положении. Увеличение ствола легочной артерии считается незначительным, если образованная им талия сердца была лишь сглажена, умеренным если определяется небольшое преступление второй дуги за левый контур, и значительным - если вторая дуга выходит в левое легочное поле. Расширенная верхняя полая вена на рентгенограмме имеет вид полосовидной тени, идущей по правому сосудистому контуру и прослеживается от места перехода восходящей аорты в дугу аорты. Измерения на рентгенограмме выполняются в прямой проекции. За ширину верхней полой вены принимается расстояние от срединной линии позвоночника до наружного контура сосудистой тени по правому контуру средостения (до 3 см в норме).

Рентгенологические признаки нарушения кровотока в системе легочной артерии. Одним из ведущих признаков ТЭЛА является изменение со стороны корня легкого и легочного рисунка на стороне поражения. Корни легких представляют собой совокупность теней крупных артериальных и венозных стволов. В зависимости от уровня окклюзии происходит их расширение, деформация и уменьшение размеров. Расширение корня на стороне поражения - это увеличение его поперечника при сохраненной длине. Контур имеет четкий, ровный или выпуклый. Деформация - это уменьшение его длины как результат обрыва долевых ветвей легочной артерии. Создается картина "ампутации" корня, причем проксимальнее места тромбоза он расширен. Одновременно происходит ослабление сосудистого рисунка в зоне поражения. Рентгенологически корень легкого при "подрастающем тромбозе" малый, интенсивный, ширина его уменьшена, но длина сохранена.

Изменения легочного рисунка проявляются в виде: симптома олигемии - обеднения легочного рисунка вследствие нарушения проходимости окклюзированных ветвей легочной артерии; обрывом сосуда в месте закупорки; симптомом "включенных сосудов; увеличением нисходящих ветвей легочной артерии, очаговоподобными тенями и "хаотическим легочным рисунком", что является отражением тромбоза мелких ветвей легочной артерии.

ТЭЛА сопровождается развитием дисковидных ателектазов в одном или обоих легких. Они свидетельствуют о рефлекторном генезе коллапса легочной ткани.

Рентгенологические признаки инфаркта легкого развиваются при окклюзии крупных ветвей легочной артерии.

Выделяют три фазы развития инфаркта:
1. Фаза формирования инфаркта. Рентгенологически - усиление легочного рисунка за счет расширения сосудов, понижение пневматизации легочной ткани.
2. Фаза полного инфаркта: а) тип очаговоподобной пневмонии (на фоне усиленного легочного рисунка средней интенсивности и величины, неправильной формы очаги); б) тип клина (интенсивная однородная тень клиновидной формы с четкими контурами, вершиной обращенная к корню легкового); в) тип опухоли (тень инфаркта похожа на опухолевой узел); г) тип сегментарной пневмонии (ателектаз) - интенсивное уплотнение легочной ткани, повторяющее топографию легочного сегмента. Контуры четкие и ровные, вершина обращена к корню.
3. Фаза обратного развития - тень инфаркта уменьшается, становится все более узкой, углы заостряются, контуры становятся вогнутыми. Тень теряет интенсивный характер, появляются линейные полосы.

Высокое стояние купола диафрагмы может быть одним из первых рентгенологических признаков ТЭЛА.

Ангиографические признаки ТЭЛА: центральный краевой дефект наполнения, ампутация сосуда, участок олигемии (уменьшение или исчезновение сосудистого рисунка), расширение диаметра легочной артерии, асимметрия контрастирования корней легких, замедление кровотока сосудов легкого на стороне поражения.

При подрастающем тромбозе наблюдается рецидивирующее течение. Ему характерны следующие рентгенологические симптомы: повторное острое расширение правых отделов сердца и конуса легочной артерии, исчезновение легочного рисунка, угасание корня легкого на стороне поражения, последовательное возникновение инфаркта в различных отделах легких, возникновение участков пневмосклероза в зоне поражения в результате прогрессирующей облитерации ветвей легочной артерии, повторные накопления выпота в плевральной полости.

Наиболее частыми осложнениями ТЭЛА являются: экссудативный плеврит, инфарктная пневмония, многокамерный фибринозный пневмоплеврит, деструктивные изменения в легких.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с острым инфарктом миокарда, острыми заболеваниями легких (пневмония, бронхиальная астма), и другими видами эмболии.

Выводы:
1. ТЭЛА является грозным заболеванием, требующим от врача-рентгенолога оперативности, быстрого и правильного выбора методики исследования.
2. Клинико-рентгенологические проявления ТЭЛА многообразны, необходимо глубокое знание клинических и рентгенологических симптомов для своевременного распознавания заболевания.
3.Перфузионная и вентиляционная сцинтиграфия позволяет исключить или поставить диагноз ТЭЛА.
4. При подозрении на тромб в крупном сосуде показана КТА или МРА, при подозрении на тромбоз мелких сосудов - ангиопульмонография.
5. Использование в практической медицине современного алгоритма лучевой диагностики позволяет выявить ТЭЛА в более ранние сроки.