Организация и методики рентгенологического исследования грудной клетки при неотложных состояниях.
Михайлов А.Н.
Кафедра лучевой диагностики БелМАПО
(Материалы конференции 2001: 63-66)

Острые заболевания и повреждения груди и органов грудной полости наиболее часто встречаются в практике врача и нередко заканчиваются смертельным исходом. В этой связи важное значение приобретает своевременная диагностика этих состояний и их осложнений.

Наиболее распространенным диагностическим исследованием является рентгенография. Она проводится быстро и может дать много ценной информации, если правильно выбраны показания.

Данная процедура является исследованием первого выбора при большинстве заболеваний органов грудной клетки, при которых применяются диагностические методы получения изображения. При этом могут быть показаны: как первый этап - обычная рентгенография грудной клетки, а затем - дополнительные рентгенограммы в особых проекциях.

Обычная рентгенография грудной клетки осуществляется при прямой и боковой проекциях при положении больного стоя, если это возможно. Использование двух проекций облегчает выявление и локализацию патологического процесса. Рентгенография в прямой проекции делается при глубоком вдохе и направлении лучей сзади наперед. При такой методике сердце расположено наиболее близко к пленке, и увеличение сердечной тени, вызываемое расхождением лучей, сводится к минимуму. Для того чтобы уменьшить эффект расхождения лучей, расстояние до трубки составляет, по крайней мере, 1,5 м. Когда исследованию подвергается прикованный к постели больной, пленку приходится располагать сзади, и расстояние до трубки должно быть меньше. Следует учитывать, что при таких условиях происходит относительное увеличение тени сердца, что важно помнить при сравнении стандартных (задне-передних) и осуществленных на передвижном аппарате передне-задних рентгенограмм.

Наиболее важными методиками исследования, которые можно проводить для дополнения рентгенограмм в прямой и боковой проекциях, являются: рентгенограммы в косых проекциях, боковых декубитальных проекциях (т.е. лежа), рентгенограммы в прямых проекциях на выдохе, снимки повышенной жесткости, снимки в положении лордоза, рентгеноскопия и томография.

Косые проекции, когда левый или правый бок повернут к пленке, могут дать важную информацию об утолщении плевры; они также полезны в тех случаях, когда в прямой проекции определяется плохо очерченное понижение прозрачности, которое не видно в боковых проекциях. Это может быть вызвано эффектами суммации, что можно спутать с истинным понижением прозрачности. Косые проекции могут прояснить ситуацию.

Боковые декубитальные проекции обычно выполняются при горизонтальном направлении рентгеновских лучей, т.е. они дают фронтальную проекцию больного, лежащего на боку (латерография). Цель этой методики состоит в выявлении небольших количеств плевральной жидкости, которая скапливается и становится видимой в наиболее низко расположенных отделах плевральной полости.

Рентгенограммы на выдохе делаются для выявления слабо выраженного пневмоторакса. При уменьшении объема плеврального пространства во время выдоха (из-за подъема купола диафрагмы) давление небольшого количества заключенного там воздуха увеличивается, поэтому край легких оттесняется от грудной клетки и таким образом этот воздух выявляется. Для рентгенограмм повышенной жесткости используются лучи с более короткой длиной волны. Они могут дать дополнительную информацию о состоянии ретрокардиального пространства и о мягких тканях вдоль позвоночника.

Положение лордоза может помочь прояснить ситуацию с неясными находками в верхушках легких, которые скрыты позади ключицы и первого ребра в стандартной фронтальной проекции. Больной стоит спиной к пленке и наклоняется назад так, что его спина находится в положении лордоза. Ключицы смещаются кверху, в некоторых случаях затемнения могут стать более заметными, и становится возможным определить их положение.

Рентгеноскопия используется для того, чтобы определить необходимость и характер специальных проекций с целью лучше исследовать неясные затемнения. Она может быть также полезна в оценке подвижности диафрагмы. Парез диафрагмального нерва вызывает подъем купола диафрагмы на пораженной стороне. Когда больной глубоко вдыхает через нос при закрытом рте, при рентгеноскопии видно опускание диафрагмы на здоровой стороне. На стороне поражения увеличение внутрибрюшного давления приводит к тому, что расслабленная, паретичная половина диафрагмы быстро поднимается вверх, т.е. совершает противоположное движение. Это служит доказательством паралича диафрагмального нерва, который может быть признаком прорастания нерва опухолью средостения.

Томография представляет собой получение послойных изображений. При обычной томографии во время экспозиции трубка и пленка совершают маятникообразные движения в противоположных направлениях. Эта методика обеспечивает получение изображения типа среза, когда контуры, расположенные в плоскости оси движения, находятся в фокусе. Расположение и границы затемнений часто оказываются более четкими на томограммах, чем на стандартных рентгенограммах, и часто удается лучше оценить структуру корней вблизи от средостения. Эта методика в настоящее время заменена компьютерной томографией (КТ).

При оптимальных условиях работы врач - лучевой диагност оценивает рентгенограмму грудной клетки, сразу же после проявления пленки, а затем решает, необходимы ли дополнительные снимки. Простейшие дополнительные исследования проводятся до того, как больной покидает кабинет. Часто пациент может предоставить дополнительную клиническую информацию, если история болезни неполная.

При дигитальной рентгенографии органов грудной клетки соответствующая информация дается в цифровой электронной форме и представляется на мониторе. Оттенки серого цвета можно отрегулировать на мониторе прежде, чем информация переводится на пленку. Контрастность можно оптимизировать для легочной ткани, средостения и костей скелета. Эта методика особенно полезна при исследовании лежачих больных в послеоперационном периоде, так как она дает возможность сберечь пленку от неправильной экспозиции и получить сравнимые снимки при динамическом наблюдении.