Некоторые аспекты лучевой диагностики остеохондроза позвоночника.
Марчук В.П., Михайлов А.Н., Рыбин И.А., Михайлов О.А.
Кафедра лучевой диагностики БелМАПО Республиканская больница ГУ ЛП и СКУ УД Президента РБ
(Материалы конференции 2001: 55-63)

В современной клинической практике при всем многообразии клинических проявлений остеохондроза распознавание его осуществляется в основном методами лучевой диагностики. Наиболее часто для этого проводится рентгенография позвоночника, которая составляет едва ли не одну треть всех производимых исследований скелета. Для определения состояния систем, вовлеченных в патологический процесс и влияющих на течение заболевания, широко используются реовазо- и реоэнцефалография, электроэнцефалография, миография, допплерография, тепловидение, электропунктурная диагностика и др. В этой связи все более очевидной становится необходимость комплексного подхода к изучению данной патологии.

Комплексное изучение неврологических проявлений остеохондроза позвоночника (НПОП) также во многом обеспечивается участием в нем широкого круга специалистов различного профиля: невропатологов, ортопедов, нейрохирургов, рентгенологов, физиотерапевтов, врачей ЛФК, реабилитологов, психологов и др. Это способствовало появлению новых представлений о механизмах возникновения заболевания, о причинах развития различных вариантов в его клинической картине. Однако, несмотря на имеющиеся успехи медицинской науки в решении проблемы остеохондроза позвоночника, ее актуальность не уменьшается и в настоящее время.

Прижизненно наиболее полную информацию о состоянии позвоночника можно получить с помощью рентгенологического исследования. Особой информативностью обладает функциональная рентгенография, так как при ее проведении открывается возможность оценки не только структурных, но и функциональных изменений позвоночника. Чтобы избежать субъективности в трактовке рентгеноспондилограмм И.П.Королюк, И.Х.Рабкин, Ю.Ф.Полойко, J.C.Lasher и др. с успехом используют математический (планиметрический) способ оценки функции позвоночника с автоматизированной обработкой на ЭВМ полученных цифровых данных и последующим изучением спондилограммометрических характеристик. Использование цифровой обработки функциональных спондилограмм для оценки состояния позвоночного двигательного сегмента и отдела позвоночника в целом позволяет исследовать их состояние в количественном выражении.

Успешное лечение больных неврологическими проявлениями шейного остехондроза методом мануальной терапии во многом зависит от точности и полноты диагностики как самого остеохондроза, так и его неврологических проявлений. Обычно врач мануальной терапии у пациентов этой группы использует методы исследования, применяемые в неврологии и ортопедии, а также функциональной и лабораторной диагностики и др. Однако ведущая роль в выявлении характера и протяженности дегенеративно-дистрофического процесса в шейном отделе позвоночника принадлежит рентгенологическому исследованию.

В общеклинической практике рентгенодиагностика остеохондроза позвоночника основывается на на изучении состояния позвоночного столба путем анализа рентгенограмм, выполненных в двух взаимно перпендикулярных проекциях, а также в двух косых (под углом 45 градусов) проекциях. В необходимых случаях обычное рентгенологическое исследование дополняется томографией.

Диагностическая ценность обзорной спондилографии в диагностике остеохондроза признается большинством исследователей. Это обусловлено тем, что проведение стандартной рентгенографии позвоночника, как правило, позволяет выявить имеющиеся признаки его дегенеративно-дистрофического поражения. Однако в связи с развитием новых лечебных подходов в мануальной терапии и требованиями топической диагностики врачей вертеброневрологов информативность обзорной рентгенографии оказалась недостаточной.

В последние годы большое распространение при обследовании больных остеохондрозом позвоночника получил метод функциональной рентгеноспондилографии (ФРСГ). ФРСГ представляет дополнительные возможности для топической диагностики начального поражения двигательных сегментов как шейного, так и поясничного отделов позвоночника и может быть использована как метод качественной оценки двигательной функции.

Для того, чтобы объективно оценить результаты функционального рентгенологического исследования (ФРИ), применяют рентгенометрию (РМ), которая позволяет значительно повысить диагностическую ценность метода. Предложен целый ряд методик геометрической оценки объема подвижности сегментов, которые из-за отдельных недостатков получили ограниченное практическое применение. Чтобы избежать ошибок при рентгенометрии тел позвонков и межпозвонковых дисков, некоторые авторы используют для их характеристики непараметрические показатели - индексы.

В сложных клинических случаях, особенно при наличии показаний к оперативному лечению, кроме обычных методов рентгенологического исследования позвоночника широко применяются контрастные: миелография, пневмомиелография, веноспондилография, ангиография, реже - дискография и эпидурография. Наиболее часто контрастная рентгенография используется у пациентов с поясничной локализацией заболевания и, несмотря на ее диагностическую ценность, имеет технические сложности, тяжело переносится больными, может вызывать осложнения.

В настоящее время широкое распространение в клинической практике получают новые безопасные и в то же время высоко информативные методы лучевой диагностики - компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Использование компьютерной томографии в диагностике патологии позвоночника позволяет получить информацию о состоянии тел позвонков, мягких тканей, межпозвонковых дисков, связок, сосудов. При этом удается определить характер и распространенность поражения позвоночника, распознать его на более ранних стадиях, чем при использовании традиционных рентгенологических методик.

Новые возможности и перспективы в решении диагностических и научно-исследовательских задач вносит метод, основанный на принципе ядерно-магнитного резонанса. Обнадеживающие результаты получены при исследовании им как шейного, так и поясничного отделов позвоночника. На срезах четко определяется спинной мозг, межпозвонковые диски, нервные корешки, сосуды. Отсутствие артефактов от костей и возможность прямого построения сагиттальных и фронтальных сечений позволяет получить иногда более ценную информацию, чем при КТ.

Магнитно-резонансная томография позвоночника является наиболее информативным методом в объективизации причин ишемической миелопатии (ИМ) цервикальной локализации.

Под нашим наблюдением находилось 76 пациентов с остеохондрозом позвоночника в шейном отделе. Неврологические признаки цервикальной миелопатии определялись у 41 человек (первая группа). Из них в 8 случаях ИМ проявлялась синдромом бокового амиотрофического склероза, в 10 - спастическим тетрапарезом в сочетании с чувствительными расстройствами и умеренными тазовыми нарушениями, в - 23 верхним пара-гемипарезом с корешковыми расстройствами. Клинические признаки изолированного корешкового и рефлекторного синдромов были выявлены у 35 пациентов (вторая группа). Рентгенологически у 100% определен распространенный шейный остеохондроз. Всем пациентам выполнена МР-томография С1-С7 уровня. Постобработка полученных томограмм включала измерение площади дурального мешка и спинного мозга на уровне каждого межпозвонкового диска и краевых отделов тел позвонков (С2-С6). С целью определения соответствия площадей спинного мозга и дурального мешка вычислялся коэффициент отношения (К).

Анализ результатов МР-планиметрического исследования позволил выявить следующие закономерности. Первая группа. В 63,4 % случаев выявлена вертеброгенная компрессия спинного мозга, в том числе множественная - 16 чел., моносегментарная - 10 чел.

У 36,6 % пациентов (15 чел.) с ИМ компрессия спинного мозга отсутствовала, однако определена полисегментарная компрессия дурального мешка. Вторая группа. У 40 % пациентов (14 чел.) с рефлекторными и корешковыми клиническими проявлениями остеохондроза, определена медуллярная компрессия на одном или нескольких уровнях. Наличие полисегментарной компресии дурального мешка без признаков давления на спинной мозг определено у 60 % больных с неврологическими расстройствами (21 чел.).

Полисегментарный стеноз позвоночного канала дегенеративного генеза, выявленный у 66 человек (1 и 2 групп), только в 62,1 % случаев сочетается с клиническими проявлениями ИМ. Из них на долю медуллярной компрессии приходится только 39,4 % случаев (26 человек). В 22,7% наблюдений ИМ компрессии спинного мозга не определено.

Сопоставление результатов МРТ и неврологической картины позволяет установить, что ведущим фактором в развитии ИМ является непосредственная компрессия спинного мозга (вследствие протрузии, пролабирования диска, выраженного спондилеза, и т.д.).

Критерием, объединяющим все категории пациентов с ИМ (первая группа), явился коэффициент К, равный 4.59+0.06 и отражающий несоответствие размеров площадей спинного мозга и резервного пространства. Для второй группы пациентов, независимо от наличия либо отсутствия медуллярной компрессии, коэффициент К составил 6.71+1.06. Разница между значениями К в первой и второй группах составила 2,12, а между второй и контрольной группами - 2,14.

Определенный нами коэффициент (К) не является прямым свидетельством сужения позвоночного канала по среднесагиттальному диаметру, а отражает комплекс дегенеративных изменений, приводящих к плоскостному несоответствию площадей спинного мозга и дурального мешка на межпозвонковых отрезках. Как следствие этого наступает нарушение ликворо-, кровоциркуляции и развитие ишемической миелопатии.

Конечно, можно согласиться с тем, что клиническое применение метода магнитно-резонансной томографии открывает широкие возможности в диагностике вертеброгенной патологии, в том числе и для уточнения тактики мануального лечения и определения противопоказаний к этому лечению.

В тоже время врачу мануальной терапии следует учитывать, что такие изменения, как снижение высоты дисков, нестабильность сегментов, субхондральный склероз, краевые разрастания, нарушения функции более выражены на рентгенограммах, чем на компьютерных томограммах.

В настоящее время для объективизации рентгеновских изображений используется цифровая обработка рентгеноспондилограмм с помощью ЭВМ. Процесс регистрации спондилограмм в цифровой форме осуществляется в два этапа: оптическая регистрация на промежуточном носителе и последующая регистрация в цифровой форме с использованием устройства ввода телевизионных изображений либо ручного сканера. Такой подход позволяет наиболее полно использовать уже имеющиеся архивные рентгеноспондилограммы на этапах выявления диагностически значимых критериев и обучения системы. По мнению А.Н. Михайлова с соавт. (1991), цифровая обработка рентгенограмм по сравнению с другими способами анализа имеет несомненные преимущества благодаря более высокой точности в передаче параметров, характеризующих ту или иную деталь изображения, большей гибкости в смене методов и алгоритмов обработки, возможности использования промежуточных результатов обработки.

Комбинированный метод применения ЭВМ при интерпретации функциональных рентгеноспондилограмм больных НПОП позволило Ю.Ф.Полойко (1993) выработать объективные критерии рентгенологической диагностики остеохондроза шейного отдела позвоночника, установить различие планиметрических показателей при раз личных стадиях и локализации патологического процесса по сравнению с нормой, получить количественную характеристику функционального состояния шейного отдела позвоночника.

В нашей исследовательской работе это открыло не только уникальные возможности для осуществления рентгенологической диагностики остеохондроза, но и для объективизации результатов мануального лечения больных неврологическими проявлениями шейного остеохондроза в автоматическом режиме по планиметрическим показателям позвоночника.

В настоящее время продолжается использование ЭВМ и современной микропроцессорной техники при создании универсальных и специализированных рентгенодиагностических комплексов с целью автоматизированного управления их работой и получения высококачественного изображения на телевизионных мониторах и магнитных носителях информации при одновременном снижении лучевой нагрузки, а также для управления и объективного контроля за процессами фотохимической или иной визуализации получаемых изображений.

Среди компьютерных методов апостериорной обработки изображения перспективно создание нового класса технических устройств - автономных видеодисплейных модулей, в основу которых положен принцип персонального компьютера. С их помощью можно обрабатывать по заданным или индивидуально составленным программам ранее полученное и представленное на магнитных носителях диагностическое изображение.

Таким образом, анализ литературных данных и наш опыт показывает, что актуальность проблемы остеохондроза позвоночника с неврологическими проявлениями остается высокой. При этом по мере развития и углубления научных исследований меняются представления об этиологии, патогенезе, и лечении этого заболевания. В настоящее время общепризнанной является мультифакториальная теория возникновения НПОП, согласно которой остеохондроз позвоночника рассматривается как одна из наиболее распространенных форм хронического системного поражения хрящевой ткани, клинический полиморфизм которого определяется параллельно протекающими в различных по структуре и функциям анатомических образованиях пато- и саногенными реакциями. Эти реакции наиболее часто проявляются в виде рефлекторных изменений биомеханики позвоночника.

Поэтому для ликвидации клинических проявлений НПОП в современной клинической практике широко используется метод мануальной терапии, лечебное влияние которого определяется рефлекторным и корригирующим компонентами. Уникальные возможности для такого влияния у больных шейным остеохондрозом связаны с анатомо-физиологическими особенностями шейного отдела позвоночника. Мануальная терапия у больных этой группы ликвидирует неврологические проявления, улучшает церебральную гемодинамику, нормализует биоэлектрическую активность головного мозга, улучшает термографическую картину рук, способствует коррекции вестибулярных нарушений и нейросенсорной тугоухости, улучшает деятельность сердечной мышцы.

В то же время мануальная терапия не является универсальным методом лечения остеохондроза позвоночника, а является составной частью комплекса лечебных мероприятий. Следует также признать, что и в настоящее время метод во многом остается эмпирическим и субъективным. Это связано с недостаточной изученностью вопросов о дозировке мануального воздействия, выбора техники и методики мануального воздействия в зависимости от клинико-рентгенологических данных, комбинировании с другими методами лечения.

Однако ключевым и мало изученным, на наш взгляд, является вопрос о том, какие изменения происходят в позвоночном сегменте и в позвоночнике в целом при мануальном воздействии. В связи с этим сохраняется важная роль диагностических исследований. Как и прежде, на одном из первых мест стоит рентгенологическое исследование, которое, сделав круг от обзорной рентгенограммы до компьютерной томографии, вновь вернулось к рентгенографии, но уже на более высоком уровне - к комбинированному методу компьютерной интерпретации функциональных рентгеноспондилограмм больных НПШО. Это позволяет уже сейчас не только значительно расширить и уточнить клинические реалии каждого конкретного случая, провести компьютерную диагностику остеохондроза позвоночника в начальных стадиях, но и выяснить наиболее характерные изменения в позвоночном сегменте и в позвоночнике в целом при мануальном воздействии. Думается, что решение этих вопросов откроет еще большие перспективы для лечения НПШО методом мануальной терапии.