Рентгенодиагностика деформирующего остеоартроза коленного сустава.
Алешкевич А.И.
Кафедра лучевой диагностики БелМАПО
(Материалы конференции 2001: 18-22)

Деформирующий остеоартроз (ДОА) коленного сустава относится к дегенеративно-дистрофическим заболеваниям суставов. В его основе лежит первичная дегенерация суставного хряща, приводящая к его истончению, разволокнению, обнажению подлежащей кости, костным разрастаниям, нарушению конгруэнтности суставных поверхностей.

Для диагностики ДОА коленного сустава в настоящее время применяются различные инструментальные методы исследования: рентгенография, артроскопия, ультрасонография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, сцинтиграфия, тепловидение. Но несмотря на широкий спектр диагностических методов приоритет в диагностике ДОА на сегодняшний день принадлежит традиционной рентгенографии. Это связано с доступностью данного метода, простотой исследования, экономичностью и достаточной информативностью.

Традиционно для определения рентгенологической стадии ДОА КС используется классификация I. Kellgren и I. Lawrence (1957), усовершенствованная M. Lequesne в 1982 г. Данная классификация основана на оценке степени выраженности таких симптомов, как сужение суставной щели, субхондрального остеосклероза и величины краевых костных разрастаний, в ней выделяются 4 стадии (4 степени).

Методика A. Larsen (1987), которая основана на определении степени снижения высоты рентгенологической суставной щели, позволяет количественно оценить степень ДОА.

Наряду с традиционной методикой рентгенографии КС - исследовании коленного сустава в стандартных проекциях при горизонтальном положении больного - существует методика исследования КС при вертикальном положении. По мнению В.А.Попова (1986) снимок КС, выполненный в горизонтальном положении больного, не отражает реальных механических условий КС в состоянии нагрузки телом. Он предложил проводить исследование КС в ортостатическом положении с преимущественной опорой на исследуемую конечность. S.S. Messich и др. (1990) высказали мнение, что наилучшим положением для выявления ДОА является сгибание КС на 28° при вертикальном положении больного также с преимущественной опорой на исследуемую конечность, поскольку проведенные биомеханические исследования показали, что начальное поражение гиалинового хряща коленного сустава отмечается в задних порциях мыщелков бедра, находящихся под углом 28° в сагиттальной плоскости, так как именно в этом положении приходится основная по времени механическая нагрузка на хрящ (физиологическое положение коленного сустава). H. Petterson и др. (1995) предложили методику рентгенографии КС с нагрузкой, при котором нижняя часть голени находится под наклоном в 5-10° к плоскости пленки и дополнительно сустав сгибается под углом в 10 - 15°. По мнению авторов, в этом положении центральный луч направляется по касательной к плоскости большеберцового мыщелка и суставное пространство будет правильно представлено на снимке.

Используя данные предыдущих авторов нами предложен метод функциональной рентгенографии коленного сустава с нагрузкой с последующей планиметрией, заключающейся в проведении рентгенографии в прямой передней проекции полностью выпрямленного коленного сустава и согнутого на 30°. Далее нами проводится планиметрия полученных рентгенограмм. Для планиметрии мы определили границы рентгенологической суставной щели (РСЩ). Чтобы лучше уловить минимальные изменения со стороны РСЩ при патологии нами было введено понятия "латеральная и медиальная часть площади РСЩ коленного сустава". Для определения верхней и нижней границы площади рентгенологической суставной щели мы включили контуры суставных поверхностей, покрытые гиалиновым хрящом - в соответствии с анатомическим строением, боковыми же границами являются отрезки, соединяющие края верхней и нижней границ. Выбор данных показателей позволил исключить из границ рентгенологической суставной щели анатомические образования, не покрытые гиалиновым хрящом и, следовательно, не участвующие в трении с точки зрения биотрибологии - межмыщелковую ямку и межмыщелковое возвышение. Данные показатели позволили также существенно уменьшить влияние неточностей укладок при рентгенографии, а также заболеваний, не имеющих отношения к начальным проявлениям деформирующего остеоартроза (например, лигаментоз крестовидных связок). И, кроме того, это позволило четко стандартизировать проводимые исследования и повысить достоверность получаемых результатов.

Материалом для настоящей работы послужили результаты обследования 140 пациентов, из которых 108 больных гонартрозом и 32 контрольная группа. Общеклиническое обследование включало в себя жалобы пациента, анамнез, оценку клинических проявлений заболевания, лабораторные данные, а также результаты рентгенологического исследования и у части больных - артроскопии коленного сустава.

Исследования коленных суставов нами проводились двумя методиками: традиционной рентгенографии и методом функциональной рентгенографии коленного сустава с нагрузкой.

Диагностика ДОА основывалась на определении наличия сужения суставной щели и ее степени, субхондрального остеосклероза, остеофитоза и его выраженности, деформации суставных концов, перестройки внутренней структуры костей, нарушения взаимоотношения суставных концов. Стадии ДОА нами определялись по J. Kellgren и J. Lawrence.

Результаты, полученные при традиционной рентгенографии, позволяют сделать вывод о том, что наиболее постоянным рентгенологическим признаком, характерным для ДОА коленного сустава, является снижение высоты РСЩ (100% для всех стадий ДОА). За ним следует субхондральный остеосклеоз (73±8,1% для 1 стадии и 100% для остальных). Краевые разрастания (остеофитоз) характерны для 60±8,9% исследованных пациентов в 1 стадии и 100% для остальных стадий ДОА. Следовательно, самым достоверным признаком для начальной стадии ДОА является снижение высоты РСЩ. С другой стороны, данный рентгенологический симптом во многом является субъективным и зависит от многих факторов, в частности, от правильности выполнения рентгенографии.

Метод функциональной рентгенографии КС заключался в проведении рентгенографии коленного сустава при положении больного стоя в прямой передней проекции с преимущественной опорой на исследуемую конечность. Первый снимок производили при полностью выпрямленном коленном суставе. Второй снимок производили в положении сгибания под углом 30 градусов, также с преимущественной нагрузкой на исследуемую конечность.

Далее нами осуществлялась планиметрия полученных рентгенограмм, которая заключалась в следующем: контуры костных элементов, образующих РСЩ, с рентгенограмм, выполненных методом функциональной рентгенографии, переводили на бумагу и сканером последовательно вводили в компьютер данные 1 и 2 рентгенограмм коленного сустава. После этого, используя известный алгоритм определения площадей суставной щели, определяли полученные площади и их соотношения. При этом соотношение латеральной и медиальной площади нами рассматривалось как наиболее объективный показатель оценки РСЩ, а разница между данными показателями на 1 и 2 рентгенограммах свидетельствует о степени поражения гиалинового хряща коленного сустава.

Стадия ДОА нами определялась по величине разности между соотношением латеральной и медиальной площади РСЩ в выпрямленном положении коленного сустава и соответствующими показателями согнутого коленного сустава на 30°. В норме она составила 0,05±0,007; для 1 стадии - 0,13±0,006; для 2 стадии - 0,18±0,011; для 3 стадии - 0,30±0,030. Между показателем в норме и при 1 стадии имеется существенное различие (Р<0,001), между 1 и 2 стадией достоверно имеется разница (Р<0,05), между 2 и 3 стадией ДОА - существенное различие (Р<0,001).

Полученные показатели свидетельствуют, что рентгенопланиметрия коленного сустава при функциональной рентгенографии объективно отображает стадийность ДОА коленного сустава.

Метод функциональной рентгенографии с нагрузкой позволил установить, что у 8 пациентов, у которых при традиционной рентгенографии не было обнаружено патологических изменений, имеется начальное снижение высоты РСЩ. У 7 пациентов была установлена более тяжелая степень поражения. Таким образом, диагноз был изменен у 15 больных (12,9±3,1%).

Разработанная новая методика функциональной рентгенографии коленного сустава с нагрузкой позволяет четко дифференцировать стадии ДОА в соответствии с известными классификациями. Внедрение новой методики не требует дополнительных экономических затрат и может быть использовано во всех рентгенкабинетах, обслуживающих ортопедо-травматологические и ревматологические отделения.