Современные аспекты организации лучевого обследования пострадавших с политравмой при их массовом поступлении в лечебные учреждения.

Лазовский А. С., Шпита И. Д., Шпита И. И.

Республиканский госпиталь МВД.

За последние десятилетия в результате научно-технического прогресса, интенсификации производства, увеличения количества транспортных средств число техногенных катастроф и аварий растет из года в год, вследствие чего возрастает количество пострадавших и их поступление, в том числе и массовое, в лечебные учреждения.

Автомобильная травма в Республике Беларусь занимает ведущее место в структуре травматизма. В 1990-1996 г.г. в результате автоаварий пострадало 46388 человек, из них 10705 – со смертельным исходом. Причиной смерти пострадавших явились преимущественно черепно-мозговая травма, массивные повреждения скелета и внутренних органов.

По республике отношение количества людей, получивших травмы, не повлекшие летального исхода, к числу погибших составило 2,7. Согласно данным ВОЗ, во Франции этот показатель составляет 21,9, в Великобритании — 46,8, Бельгии — 70,7. Этот показатель характеризует не только тяжесть травмы, но и, в значительной степени, своевременность и качество оказания медицинской помощи пострадавшим.

Превалирующими повреждениями при политравме являются черепно-мозговые (ЧМТ), доля которых достигает 80%. Среди погибших от сочетанной травмы ведущим повреждением также была ЧМТ (32,7%).

Диагностика черепно-мозговых повреждений у пострадавших особенно затруднена при комбинации повреждений (переломы конечностей, травматические повреждения органов грудной клетки, брюшной полости). В результате перемещения пострадавшего с каталки (носилок) на деку рентгеновского аппарата или поворот больного с целью выполнения рентгенограммы в нужной проекции могут наступить тяжелые осложнения, поэтому для исключения или уменьшения риска осложнений необходимо манипулировать рентгеновской трубкой и кассетой, а не пациентом.

При одномоментном поступлении в лечебное учреждение большого количества пострадавших с сочетанной травмой многие из них находятся в состоянии шока или в коматозном состоянии, что затрудняет исследование. Объем и вид обследования пострадавших с сочетанной травмой зависят от состояния больного, локализации и характера повреждений (Таблица).

Таблица. Объем и вид обследования пострадавших с сочетанной травмой.
 

Показания	Рентгенодиагностика	Ультразвуковое исследование
Травматические повреждения	Вывихи, переломы костей конечностей, позвоночника, черепа, грудной клетки	Повреждения мягких тканей (гематома) и внутренних органов (печень, селезенка и др.)
Повреждения внутренних органов грудной клетки	Травматический пульмонит, пневмоторакс, гемоторакс и др.	Плевральный выпот, гемоперикард
Повреждения внутренних органов брюшной полости	Перфорация полого органа	Выпот в брюшной полости, повреждения забрюшинных органов

Противопоказаниями к проведению диагностической визуализации пострадавшим с политравмой следует считать:
- расстройство жизненно важных функций, требующих их незамедлительной коррекции;
- бурно нарастающие явления сдавления головного мозга интракраниальной гематомой (диагноз которой очевиден, а промедление с оперативным вмешательством даже на короткое время опасно для жизни);
- обильное наружное или внутреннее кровотечение, требующее немедленного хирургического вмешательства.

При массовом поступлении пострадавших на первый план выступают организационные вопросы, и в первую очередь – сортировка. Целесообразно подразделить пострадавших на группы по характеру повреждений и общему состоянию. Предлагаются следующие пять групп:
1. Раненые с очень тяжелой сочетанной травмой, находящиеся в коматозном состоянии.
2. Раненые с тяжелой сочетанной травмой, сопровождающейся спутанным сознанием и двигательным возбуждением.
3. Раненые с сочетанной травмой средней тяжести при сохраненном сознании.
4. Раненые с легкой сочетанной травмой и адекватным поведением, а также с изолированными повреждениями конечностей.
5. Раненые с сочетанной травмой легкой и средней степени тяжести, находящиеся в двигательном возбуждении или в состоянии алкогольного опьянения.

В первую очередь обследуются пострадавшие, которые нуждаются в оказании неотложной помощи, т.е. категория раненых, которым лучевые методы исследования необходимы для уточнения диагноза, объема и характера повреждений. При этом выполняются рентгенограммы в одной или двух проекциях, желательно на каталке или носилках.

Аналогичные исследования выполняются пострадавшим 2 и 5 групп в день поступления.

Пострадавшим 3 и 4 групп объем рентгенологических исследований может быть расширен: применяются дополнительные укладки, а также сложные методики исследования (контрастные исследования желудочно-кишечного тракта, внутривенная урография, КТ головного мозга и др.). Эта категория пострадавших обследуется во вторую очередь.

Пострадавшим с изолированными повреждениями опорно-двигательного аппарата после иммобилизации и обезболивания могут быть обследованы при помощи передвижных, палатных рентгеновских аппаратов в условиях щадящего режима и с хорошим качеством рентгенограмм. В данной ситуации отсрочка исследования на 1-2 суток не оказывает существенного значения на течение и исход заболевания, но высвобождаются силы и средства для оказания неотложной рентгеновской помощи пострадавшим, которые нуждаются в первоочередном оказании квалифицированной и специализированной помощи.

Своевременная и точная диагностика повреждений паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства возможны в настоящее время благодаря использованию ультразвука. Ультразвуковые исследования позволяют оценить размеры, форму, структуру органа и окружающих тканей. Следует особо подчеркнуть значение УЗИ для оценки состояния почек при синдроме длительного раздавливания и травматических повреждений конечностей. При изучении структуры паренхимы, соотношения ее со срединными структурами и размерами почек можно не только охарактеризовать морфологические особенности ее состояния, но и дать оценку функциональной способности по косвенным симптомам.

Существенным элементом ускорения процесса обследования пострадавших является дополнительное оборудование в рентгеновском кабинете (каталка со встроенной решеткой, приспособления для фиксации головы, кассетодержатели для исследования в латеропозиции). Рациональное размещение элементов рентгеновского аппарата позволит проводить исследования пациентам непосредственно на каталке, носилках, что существенно (на 50-70%) сокращает время обследования, а также исключает дополнительную травматизацию пострадавшего.

Фотохимическая обработка рентгенограмм – очень важный этап в получении информации при обследовании пострадавших. Идеальным вариантом в оснащении отделения или кабинета является обработка рентгенограмм в проявочной машине. Но не все лечебные учреждения оснащены такими приборами, поэтому целесообразно обучать санитарок рентгенологических отделений (кабинетов) фотохимической обработке пленки и привлекать их к этой работе.

При оптимальной организации работы всех звеньев лечебного учреждения (от приемного отделения до диагностических и лечебных) штатная структура рентгенологических отделений и современное техническое оснащение в соответствии с приказом МЗ РБ №309 от 28.12. 1993 г. позволяют обеспечить своевременное и эффективное обследование пострадавших при их массовом поступлении.

Таким образом, рациональная организация обследования пострадавших с политравмой позволяет диагностировать локализацию, характер, протяженность повреждений, состояние окружающих органов и тканей, что имеет существенное значение для своевременного оказания квалифицированной, специализированной помощи и исхода заболевания.