На главную страницу
На главную

 
 
О журнале Архив Содержание

(Новости лучевой диагностики 1999 3: 28-29)

Чрезкожная чрезпеченочная холангиография.

Чиж Г. В.1, Карпович Д. И.2

1Белорусский институт усовершенствования врачей, 2Минская областная больница.

Распознавание заболеваний желчных путей часто встречает значительные трудности. Обычные способы рентгенологического исследования (пероральная холецистография и внутривенная холеграфия) не всегда позволяют получать четкое изображение желчного пузыря и протоков, особенно при сниженой функциональной способности печени и выраженном холестазе.

В этих условиях особое значение приобретают способы рентгено-логического иссследования желчных протоков, связанные с прямым введением в них контрастного вещества. Наиболее перспективным из них является чрезкожная чрезпеченочная холангиография.

История этого метода насчитывает уже несколько десятилетий. Однако широкого практического применения метод в течение длительного времени не получал. Основной недостаток его – высокая частота осложнений при пункции печени. Поэтому метод применяется почти исключительно в хирургических клиниках, как правило, непосредственно перед операцией.

Отношение к чрезкожной чрезпеченочной холангиографии существенно изменилось в последнее время после предложения японских исследователей осуществлять пункцию печени тонкими (наружный диаметр от 0,7 до 1,0 мм) и сверхтонкими иглами (наружный диаметр менее 0,7 мм) [Ohto, Tsuchiya, Okuda и соавт.]. Это привело к резкому снижению числа осложнений, повысило эффективность исследования, а также расширило показания к нему.

Методика исследования.

Пункцию желчных протоков проводим в кабинете ангиографии оснащенном современным ангиогра-фическим комплексом Advantx LCA, обладающим высокой разрешающей способностью.

Для пункции оптимальной является точка в 8-9 межреберье по среднеаксилярной линии. Она выбира-ется под контролем рентгенотелевидения с учетом размеров печени. После обработки кожи и инфильтрации новокаином брюшной стенки при задержанном дыхании игла вводится на глубину 10-12 см по направлению к XI-XII грудному позвонку. Направление и ход иглы контролируют на экране телевизора. Положение иглы при уколе – горизонтальное. После установки конца иглы приблизительно на расстоянии 2 см справа от позвоночника, иглу начинают медленно извлекать. С помощью шприца создается отрицательное давление. При появлении желчи кончик иглы находится в просвете желчного протока. После декомпрессии заполняют желчное дерево водорастворимым контрастным веществом (40-60 мл). Просвечивание всегда сочетают с производством рентгенограмм. Полученное изображение позволяет привести дифференциальную диагностику обструктивной желтухи (Рис. 1) и внутрипеченочного холестаза, выявить природу, локализацию и протяженность поражения при механической желтухе (Рис. 2), а также исследовать причину постхолецистэктомического синдрома.
 
Увеличить
 
Рис. 1. Причиной механической желтухи явился камень в холедохе.

 
Увеличить
 
Рис. 2. Множественные дефекты наполнения (конкременты) в умеренно расширенных внутрипеченочных протоках.

В случае непопадания контрастного вещества в протоки пункцию повторяют до 5-6 раз, несколько меняя направление укола иглы.

Противопоказания к чрезкожной чрезпеченочной холангиографии:
 1. Крайне тяжелое состояние больного.
 2. Некорригируемая печеночно-почечная недостаточность.
 3. Гемангиоматоз правой доли печени.
 4. Интерпозиция кишки между печенью и стенкой брюшной полости.
 5. Нарушение свертываемости крови (индекс протромбина ниже 40% и тромбоцитопения: ниже 50 тысяч тромбоцитов в мкл.

Чрезкожное чрезпеченочное дренирование желчевыводящей системы.

Хирургические вмешательства в условиях механической желтухи сопровождаются высокой летальностью (31-34%). Результаты оперативного лечения значительно улучшаются, если перед операцией проводится эндоскопическая декомпрессия. Однако по различным причинам она часто не выполняется.

Большие возможности открыло чрезкожное чрезпеченочное дренирование желчевыводящей системы, впервые выполненное в 1962 году. Метод в дальнейшем был значительно усовершенствован. В отечественной литературе имеются лишь единичные сообщения о чрезкожном дренировании желчных путей.

Показаниями к чрезкожному дренированию являются:
 1. Нормализация состояния больных перед паллиативной или радикальной хирургической операцией.
 2. Как альтернатива паллиативной опереции при неоперабельности новообразований органов
гепатопанкреатодуоденальной зоны.
 3. Как самостоятельное вмешательство, приводящее к выздоровлению больных.

Первым этапом чрезкожного дренирования является холангиография. При наличии признаков механической желтухи производят целенаправленную пункцию желчного протока иглой большого диаметра. По ее просвету в проток вводят проводник Сельдингера. По проводнику устанавливают дренажный катетер. Различают две методики: наружная и наружновнутренняя холангиостомия. При наружном дренировании катетер устанавливают над местом обтурации. Оно позволяет снизить желчную гипертензию, уменьшить билирубинемию. Улучшается состояние больных, исчезает кожный зуд, боли в подреберье. Отрицательным является желчепотеря, достигающая до 1,5 л в сутки и приводящая к сдвигам водно-электролитного баланса.

Указанных недостатков не имеет наружно-внутреннее дренирование, когда катетер проводится через препятствие в двенадцатиперстную кишку. Наружное дренирование протоков (Рис. 1, 3) необходимо для нормализации состояния больных перед паллиативной или радикальной хирургической операцией. Случай, отраженный на Рис. 4 является альтернативой паллиативной операции при неоперабельности новообразований гепатопанкреатодуоденальной зоны.
 
Увеличить
 
Рис. 3. Расширенние внутри- и внепеченочных желчных протоков до уровня фатерова соска, где имеется сужение холедоха по типу «кончика сигары», что характерно для опухоли фатерова соска.

 
Увеличить
 
Рис. 4. Определяется выраженное сужение холангиодуоденоанастамоза, причиной которого явилась опухоль головки пожелудочной железы. 

Таким образом, благодаря совершенствованию технического оснащения и методики чрезкожная холангиография вступила в новый этап развития. Применение сверхтонких игл резко снижает частоту осложнений и значительно повышает эффективность метода. Диагностическая ценность этого метода, по данным многих авторов, оказалась даже выше, чем компьютерной томографии и тем более ультразвука.

Возможность одновременной кататеризации желчных протоков расширила диапазон процедуры и позволила сочетать диагностику с лечебным мероприятием.
 

О журнале Архив Содержание