![]() |
![]() |
![]() |
|
Чрезкожная чрезпеченочная холангиография.
Чиж Г. В.1, Карпович Д. И.2
1Белорусский институт усовершенствования врачей, 2Минская областная больница.
Распознавание заболеваний желчных путей часто встречает значительные трудности. Обычные способы рентгенологического исследования (пероральная холецистография и внутривенная холеграфия) не всегда позволяют получать четкое изображение желчного пузыря и протоков, особенно при сниженой функциональной способности печени и выраженном холестазе.
В этих условиях особое значение приобретают способы рентгено-логического иссследования желчных протоков, связанные с прямым введением в них контрастного вещества. Наиболее перспективным из них является чрезкожная чрезпеченочная холангиография.
История этого метода насчитывает уже несколько десятилетий. Однако широкого практического применения метод в течение длительного времени не получал. Основной недостаток его – высокая частота осложнений при пункции печени. Поэтому метод применяется почти исключительно в хирургических клиниках, как правило, непосредственно перед операцией.
Отношение к чрезкожной чрезпеченочной холангиографии существенно изменилось в последнее время после предложения японских исследователей осуществлять пункцию печени тонкими (наружный диаметр от 0,7 до 1,0 мм) и сверхтонкими иглами (наружный диаметр менее 0,7 мм) [Ohto, Tsuchiya, Okuda и соавт.]. Это привело к резкому снижению числа осложнений, повысило эффективность исследования, а также расширило показания к нему.
Методика исследования.
Пункцию желчных протоков проводим в кабинете ангиографии оснащенном современным ангиогра-фическим комплексом Advantx LCA, обладающим высокой разрешающей способностью.
Для пункции оптимальной является точка в 8-9 межреберье по среднеаксилярной
линии. Она выбира-ется под контролем рентгенотелевидения с учетом размеров
печени. После обработки кожи и инфильтрации новокаином брюшной стенки при
задержанном дыхании игла вводится на глубину 10-12 см по направлению к
XI-XII грудному позвонку. Направление и ход иглы контролируют на экране
телевизора. Положение иглы при уколе – горизонтальное. После установки
конца иглы приблизительно на расстоянии 2 см справа от позвоночника, иглу
начинают медленно извлекать. С помощью шприца создается отрицательное давление.
При появлении желчи кончик иглы находится в просвете желчного протока.
После декомпрессии заполняют желчное дерево водорастворимым контрастным
веществом (40-60 мл). Просвечивание всегда сочетают с производством рентгенограмм.
Полученное изображение позволяет привести дифференциальную диагностику
обструктивной желтухи (Рис. 1) и внутрипеченочного холестаза, выявить
природу,
локализацию и протяженность поражения при механической желтухе (Рис.
2), а также исследовать причину постхолецистэктомического синдрома.
![]()
|
Рис. 1. Причиной механической желтухи явился камень в холедохе. |
![]()
|
Рис. 2. Множественные дефекты наполнения (конкременты) в умеренно расширенных внутрипеченочных протоках. |
В случае непопадания контрастного вещества в протоки пункцию повторяют до 5-6 раз, несколько меняя направление укола иглы.
Противопоказания к чрезкожной чрезпеченочной холангиографии:
1. Крайне тяжелое состояние больного.
2. Некорригируемая печеночно-почечная недостаточность.
3. Гемангиоматоз правой доли печени.
4. Интерпозиция кишки между печенью и стенкой брюшной полости.
5. Нарушение свертываемости крови (индекс протромбина ниже 40%
и тромбоцитопения: ниже 50 тысяч тромбоцитов в мкл.
Чрезкожное чрезпеченочное дренирование желчевыводящей системы.
Хирургические вмешательства в условиях механической желтухи сопровождаются высокой летальностью (31-34%). Результаты оперативного лечения значительно улучшаются, если перед операцией проводится эндоскопическая декомпрессия. Однако по различным причинам она часто не выполняется.
Большие возможности открыло чрезкожное чрезпеченочное дренирование желчевыводящей системы, впервые выполненное в 1962 году. Метод в дальнейшем был значительно усовершенствован. В отечественной литературе имеются лишь единичные сообщения о чрезкожном дренировании желчных путей.
Показаниями к чрезкожному дренированию являются:
1. Нормализация состояния больных перед паллиативной или радикальной
хирургической операцией.
2. Как альтернатива паллиативной опереции при неоперабельности
новообразований органов
гепатопанкреатодуоденальной зоны.
3. Как самостоятельное вмешательство, приводящее к выздоровлению
больных.
Первым этапом чрезкожного дренирования является холангиография. При наличии признаков механической желтухи производят целенаправленную пункцию желчного протока иглой большого диаметра. По ее просвету в проток вводят проводник Сельдингера. По проводнику устанавливают дренажный катетер. Различают две методики: наружная и наружновнутренняя холангиостомия. При наружном дренировании катетер устанавливают над местом обтурации. Оно позволяет снизить желчную гипертензию, уменьшить билирубинемию. Улучшается состояние больных, исчезает кожный зуд, боли в подреберье. Отрицательным является желчепотеря, достигающая до 1,5 л в сутки и приводящая к сдвигам водно-электролитного баланса.
Указанных недостатков не имеет наружно-внутреннее дренирование, когда
катетер проводится через препятствие в двенадцатиперстную кишку. Наружное
дренирование протоков (Рис. 1, 3) необходимо для нормализации состояния
больных перед паллиативной или радикальной хирургической операцией. Случай,
отраженный на Рис. 4 является альтернативой паллиативной операции
при неоперабельности новообразований гепатопанкреатодуоденальной зоны.
![]()
|
Рис. 3. Расширенние внутри- и внепеченочных желчных протоков до уровня фатерова соска, где имеется сужение холедоха по типу «кончика сигары», что характерно для опухоли фатерова соска. |
![]()
|
Рис. 4. Определяется выраженное сужение холангиодуоденоанастамоза, причиной которого явилась опухоль головки пожелудочной железы. |
Таким образом, благодаря совершенствованию технического оснащения и методики чрезкожная холангиография вступила в новый этап развития. Применение сверхтонких игл резко снижает частоту осложнений и значительно повышает эффективность метода. Диагностическая ценность этого метода, по данным многих авторов, оказалась даже выше, чем компьютерной томографии и тем более ультразвука.
Возможность одновременной кататеризации желчных протоков расширила диапазон
процедуры и позволила сочетать диагностику с лечебным мероприятием.
|