Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия - метод количественной диагностики остеопороза.

Руденко Э. В.

Кафедра гериатрии и геронтологии БелГИУВ.

Актуальность проблемы остеопороза связана с его широкой распространенностью среди населения. Снижение минеральной плотность костной ткани (МПКТ) прогрессирует с возрастом. Наиболее быстро процессы деминерализации кости наблюдаются на фоне хронических заболеваний связанных с нарушением всасывания кальция, при эндокринной патологии, на фоне длительного лечения стероидами и некоторыми другими лекарствами, при гиподинамии, у женщин в постменопаузальном периоде, у лиц страдающих хроническим алкоголизмом, курильщиков.

МПКТ обуславливает прочность костной ткани и высоко коррелирует с частотой переломов. Увеличение числа переломов шейки бедра, позвоночника, особенно у пожилых пациентов является большой социальной и медицинской проблемой для стран с любыми уровнями развития. Например, в США стоимость госпитализации и последующей реабилитации 1 больного с переломом шейки бедра равна 40000 американских долларов. Поэтому очень важно диагносцировать снижение процессов деминерализации костной ткани на ранних ее этапах для своевременной коррекции костного метаболизма медикаментозными и немедикаментозными средствами.

К сожалению возможность широкодоступного и распространенного рентгенографического метода для ранней диагностики остеопороза ограничены. На R-граммах визуально, остеопороз определяется при снижении МПКТ до 25-35%, а полуколичественные эталонные методы рутинны и малодостоверны.

"Золотым стандартом" костных денситометров на современном этапе медицинской науки является метод двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДРА).

Принцип работы денситометров этого типа основан на трансмиссии рентгеновских лучей через кость к детектору. Детекторная система регистрирует интенсивность пропущенных через кость 2-х узких рентгеновских пучков высокой и низкой энергии, что значительно повышает точность исследования.

Методом DРА можно тестировать различные участки скелета, в зависимости от возможностей аппарата. Для скрининга удобнее измерять минеральную плотность кости на двух уровнях предплечья. Ультрадистальная часть в большей степени состоит из губчатого вещества. По минеральной плотности кости этого участка можно судить о состоянии губчатого вещества в других частях скелета и, в частности, в позвоночнике (Mazess 1984 г.). Коэффициенты корреляции между МПКТ предплечья и позвоночника, по данным различных авторов, составляют от 0,27 до 0,67.

Медиодистальная часть предплечья в большей степени отражает состояние компактного вещества костной ткани. Эти данные позволяют прогнозировать риск переломов длинных трубчатых костей.
У измерений на предплечье имеется значительные преимущество — они дешевле, быстрее. Этот метод практически исключает влияние жировой ткани, увеличивая точность и воспроизводимость показателей денситометрии.

Степень точности для денситометров определяется разностью результатов полученных при измерении костной ткани на предплечье трупа и ее химическим анализом на определение гидроксиаппатита. Эта разница является "истинной" ошибкой степени точности. Точность метода ДРА на аппаратах разного класса зависит от его характеристик и зоны обследования. На предплечье она составляет от 0,5 до 1%, на бедре и позвоночнике 3-5%.

Воспроизводимость — это величина отклонения (погрешности) при повторных обследованиях. У современных денситометров класса ДРА она составляет менее 1 %.

Характеристика точечного денситометра DexaScan DX-10 лечебно-диагностической системы "Остеопороз" фирмы DIREX, Израиль представлена в Таблице 1.

Таблице 1. Характеристики точечного денситометра DexaScan DX-10.
 

Принцип измерения	p-DEXA (ДРА)
Зона исследования	предплечье
Доза облучения	крайне низкая
Точность	0,5%
Достоверность	0,5%
Калибровочный стандарт	Европейский "СОМАС"
Время измерения	5 мин
Точность калибровки	2800 точек
Компьютер	IBM 486
Рабочая частота компьютера	66 МГц
Объем памяти компьютера	8 Мб
Принтер	цветной
Отношение "сигнала к шуму" детектора	низкое

В практическом здравоохранении денситометрия применяется для:
1.  скрининга;
2.  выявления бессимптомных случаев заболевания;
3.  подтверждения диагноза у пациентов с симптоматикой и данными рентгенографии;
4.  определения скорости деминерализации костной ткани;
5.  оценки эффективности лечения.

Получаемых в процессе обследования из показателей наиболее важны (Таблица 2):
- плотность костной ткани в mg;
- минеральная плотность костной ткани (МПКТ) в mg/см³;
- показатель Z;
- показатель Т.

Показатели Т и Z — расчетные параметры стандартных отклонений. Показатель Z отражает соотношение МПКТ у данного пациента и возрастными нормативами.

В клинической практике шире применяется показатель Т, который показывает разницу между минеральной плотностью костной ткани пациента и критериями пика костной массы (возраст 40-летних лиц в контрольных группах).

Таблица 2. Стадии остеопороза по данным денситометрии (европейские стандарты для белой расы).

Женщины.
 

МПКТ, ультрадистальная часть предплечья		МПКТ, Медиодистальная часть предплечья		Степень
от	до	от	до
	210		508	выраженный остеопороз  (Т < -3,5)
210	260	508	574	остеопороз  (Т от -2,5 до 3,5)
260	335	574	674	остеопения  (Т от -1,0 до -2,5)
335	385	674	741	норма (Т > -1,0)

Мужчины.
 

МПКТ, ультрадистальная часть предплечья		МПКТ, Медиодистальная часть предплечья		Степень
от	до	от	до
	263		591	выраженный остеопороз  (Т < -3,5)
263	325	591	646	остеопороз  (Т от -2,5 до 3,5)
325	420	646	728	остеопения  (Т от -1,0 до -2,5)
420	482	728	783	норма (Т > -1,0)

Снижение МПКТ на одно стандартное отклонение увеличивает риск переломов на 50-100%.

Учитывая анализ литературных данных и собственных наблюдений следует выделить критерии отбора для проведения скриннинга.

Женщины:
- длительная аменорея
- преждевременная менопауза (в том числе постоперационная)
- химиотерапия по поводу рака
- облучение органов таза
- поздно начавшиеся менструации > 15 лет
- в течение 5 лет после наступления менопаузы
- патологический комплекс

Мужчины и женщины:
- частые переломы в анамнезе
- R-данные, свидетельствующие об остеопении
- сахарный диабет I тип
- гиперпаратиреоз
- заболевания щитовидной железы
- гипогонадизм
- длительный прием стероидных гормонов, антацидов, препаратов железа, гепарина > 3 мес., тиреоидных гормонов, тетрациклинов
- при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта, почек, крови, алкоголизма
- при длительной иммобилизации

В 1997 году нами обследовано 2030 пациентов возрасте от 17 до 90 лет. Анализируя результаты обследования у 489 пациентов в возрасте от 70 до 85 лет на фоне хронических заболеваний внутренних органов мы получили следующие данные (Таблица 3).

Таблица 3. Количество пациентов в зависимости от степени остеопороза.

МПКТ ультрадистальной части предплечья.
 

Пол	Норма Т > -1	Остеопения Т от -1 до -2,5	Остеопороз Т от -2,5 до -3,5	Выраженный остеопороз Т < -3,5
м	151 (46,3%)	120 (36,8%)	37 (11,3%)	18 (5,5%)
ж	39 (24,2%)	71 (44,1%)	41 (24,4%)	10 (6,2%)

МПКТ медиодистальной части предплечья.
 

Пол	Норма Т > -1	Остеопения Т от -1 до -2,5	Остеопороз Т от -2,5 до -3,5	Выраженный остеопороз Т < -3,5
м	186 (57%)	99 (30,3%)	22 (6,7%)	18 (5,8%)
ж	10 (6,2%)	56 (34,7%)	47 (29,2%)	48 (29,8%)

Результаты клинического обследования и анкетирование по факторам риска показали, что стадии остеопороза и выраженного остеопороза чаще встречаются у женщин в постменопаузальном периоде, у пациентов с ревматоидным артритом и бронхиальной астмой, гормонозависимых, с хроническими заболеваниями ЖКГ: панкреатит, гепатит, колит, язва.

Литература:

1.  Доклад рабочей группы ВОЗ. Оценка риска переломов и ее применение для скрининга постменопаузального остеопороза. Женева, 1994.-183 с.
2.  Методическое пособие для врачей под редакцией проф. Маровой Е. И. Роль активных метаболитов витамина Д в патогенезе и лечении метаболических остеопатий. Москва, 1996. — 39 с.
3.  Насонов Е. Л., Скринникова И. А., Насонова В. А. Проблема остеопороза в ревматологии. Москва, 1979.-с. 61-83В. В.
4.  Поворознюк, Е. П. Подрушняк, Е. В. Орлова и др. Остеопороз на Украине. Киев, 1995. — 48 с.
5.  Смирнов А. Сравнительная характеристика методов измерения костной массы. Медицинские новости, 1997.- №2 (31).
6.  Франге Ю., Рунге Г. Остеопороз: пер. с нем. — М.: Медицина, 1995.-304 с.
7.  Adams I. E. Single and dual energy X-ray absorptiometry. Eur. Radiol. 7 (Suppl. 2). 1997; s. 20-31.
8.  Mazess P. B., Pepper W. W., Chesny R. W., etal. Does bone measurement on the radius indicate sheletal status? I. Nucl. Med. 1984; 25; 281-8.