Нефроптоз.

Кирш Р. А.

4-я клиническая больница, г. Минск.

Распространенным патологическим состоянием, с которым приходится сталкиваться врачам общей практики при проведении военно-врачебной экспертизы у призывников, является нефроптоз.

Нефтоптоз (опущение почки) — состояние при котором почка смещается из своего ложа и располагается ниже, чем в нормальном положении, и ее подвижность при перемещении положения тела,особенно в вертикальном, превышает допустимые физиологические границы. В норме почки обладают способностью смешаться как при дыхании, так и при перемене положения тела. Однако, считается, что величина нормальной подвижности почки не должна превышать значение высоты тела поясничного позвонка данного человека. В большинстве случаев правая почка располагается на 2 см ниже левой и ее центральная часть, т. е. почечная лоханка определяется на уровне II-го поясничного позвонка.

Смещение почек происходит по направлению книзу и часто сочетается с их поворотом. Следует различать смещение почки и ее дистопию. Смещение почки является приобретенным, а дистопия — врожденным состоянием.

В удержании почки на нормальном уровне играют роль: брюшные связки; почечнное вместилище, образованное фасциями, диафрагмой и мышцами брюшной стенки; собственный фасциальный аппарат почки. Существенное значение в сохранении правильного положения почки также имеет ее жировая капсула и определенное внутрибрюшное давление.

В этиологии нефроптоза имеют значение причины, ведущие к поражению тех или иных фиксирующих почку факторов. К ним относятся: острая травма (удар по области поясницы, падение с высоты), хроническая (постоянная тряская езда, переноска тяжестей), быстрое и резкое похудание, многократные роды, быстрое опорожнение брюшной полости (удаление асцитической жидкости, объемных образований брюшной полости). Нефроптоз может явиться частью общего спланхноптоза.

Нефроптоз чаще наблюдается у женщин и справа. Редко можно выявить опущенную почку слева, причем, как правило, у молодых мужчин.

Наиболее доступным и информативным методом для диагностики нефроптоза является экскреторная урография в горизонтальном и вертикальном положении пациента.

Необходимо отметить, что для проведения качественного исследования почек целесообразно проводить специальную подготовку больных к рентгенологическому исследованию, направленную на устранение газов в кишечнике, которые сильно затрудняют чтение рентгенограмм. За три дня до исследования назначается активированный уголь по 0,5 три-четыре раза в день. Накануне исследования из рациона питания исключаются продукты, способствующие усиленному газообразованию — молоко, овощи, фрукты, бобовые, черный хлеб и др. Разрешается употреблять мясную пищу, каши. Вечером выполняют очистительную клизму. Утром в день исследования — легкий завтрак (чай с белым хлебом). Перед исследованием производится проба на переносимость рентгенконтрастного препарата.

При обследовании допризывников с подозрением на почечную патологию и, в частности, на нефроптоз выполняют четыре рентгенограммы. Исследование начинается в горизонтальном положении больного с обзорного снимка брюшной полости. Затем после введения контрастного препарата снимки производятся на 7 минуте и на 15 минуте лежа и сразу же в вертикальном положении. Снимки должны производиться при одинаковых условиях дыхательной паузы.

При анализе урограмм определяется смещение почек вниз (в сантиметрах, а также по отношению к высоте тел поясничных позвонков данного пациента). По данным А. Д. Пытеля оценивается смещение нижнего полюса почки. В крайнем случае, если нижний полюс четко не визуализируется (например, из-за наложения газов в кишечнике) допустимо оценивать смещение ЧЛС (ее центральной части), с последующим обязательным указанием на данный факт в описании.

В соответствии с Приказом Министерства обороны РБ от 4 августа 1998 года «оО порядке проведения военно-врачебной экспертизы в вооруженных силах Республики Беларусь» выделяются следующие степени нефроптоза:
I степень — опущение нижнего полюса почки более 1,5 поясничных позвонков;
II степень — более 2 позвонков;
III степень — более 3 позвонков.
 

Увеличить

Рис. 1. 15-ая минута, лёжа. Лоханка правой почки на уровне межпозвонкового диска L2 - L3.

 

Увеличить

Рис. 2. Тот же пациент. 15-ая минута, стоя. Лоханка на уровне 4-ого поясничного позвонка. Нефроптоз 1-ой степени.

Кроме смещения вниз характерным рентгенологическим признаком нефроптоза является превращение лоханочно-мочеточникового угла из тупого в более острый (Рис. 1, 2). В далеко зашедших стадиях нефроптоза нижний край лоханки проходит параллельно мочеточнику. Также весьма характерным и важным для нефроптоза симптомом на урограмме является своеобразное изменение мочеточника. Он становится как бы излишне длинным, образует изгибы и даже петли. Кроме этих признаков при нефроптозе может выявляться расширение чашечно-лоханочной системы почек, которое происходит за счет перегибов мочеточника и как следствие этого нарушения нормального пассажа мочи. Обычно при этом лоханка шарообразно расширена и нередко отмечаются явления гидрокаликоза.