Читайте статью об ультразвуковой диагностике дисплазии тазобедренных суставов в номере 2 за 1998 год.

Ацетабулярная дисплазия.

Алешкевич А. И.

Белорусский Государственный институт усовершенствования врачей.

Врожденная дисплазия тазобедренного сустава  (ацетабулярная дисплазия или просто дисплазия тазобедренного сустава) - врожденное нарушение развития тазобедренного сустава во  внутриутробном  периоде  и после рождения. Характеризуется  пороком развития вертлужной впадины, ее уплощением (гипоплазией), недоразвитием головки бедренной кости и  окружающих ее мышц,  а также патологией связочного аппарата и капсулы сустава. Дисплазия тазобедренного  сустава   является   состоянием, которое впоследствии может  привести  к  вывиху бедра - в зависимости от степени нарушения развития или неадекватно проводимого лечения. Если имеется  выраженное нарушение - ребенок может сразу родиться с врожденным вывихом бедра (полным нарушением контакта головки и суставной впадины), если нарушение менее выражено - может развиться подвывих (головка бедра децентрирована в суставе, однако не смещена за пределы лимбуса). Многие авторы выделяют состояние  предвывиха, когда  имеется незначительное нарушение развития тазобедренного сустава, но  сохранено  соотношение  головки  и суставной поверхности, а капсула сустава растянута, релаксирована, поэтому в большей степени этот диагноз является  клиническим. Таким  образом, дисплазия тазобедренного  сустава  является  одной из форм врожденного вывиха бедра, его начальной стадией.

Актуальность проблемы  врожденного вывиха бедра и дисплазии связана, в первую  очередь, с частотой  встречаемости  данной   патологии. Врожденный вывих-одна  из самых частых деформаций опорно - двигательного аппарата, составляющая более 3% от всех ортопедических заболеваний. Дисплазия тазобедренного  сустава встречается у 16 из 1000 новорожденных, а вывих формируется у 5 из 1000.

Во - вторых, врожденный вывих  является  тяжелым ортопедическим заболеванием, которое часто приводит к инвалидности.

Третий аспект-необходимость ранней диагностики. Здесь, как ни при какой другой ортопедической патологии, прогноз тем более  благоприятный, чем раньше поставлен диагноз и начато адекватное лечение.

В - четвертых, сложность и  недостаточная  изученность  данной патологии, множество различных к ней подходов. Несмотря на то, что заболевание известно давно, этиология и патогенез  в  достаточной  мере  до настоящего времени не изучены. Это создает условия для множества неточностей и ошибок в постановке диагноза. Часто ставится диагноз  врожденного вывиха  бедра там, где имеется только дисплазия. При неправильной укладке ребенка во  время  рентгенологического  исследования  возможен ошибочный диагноз при нормальном тазобедренном суставе. Врожденный вывих необходимо ставить только там , где он есть, так как  нужна  совершенно различная тактика лечения данных состояний. Кроме того, наносится психологическая травма родителям, тем более, что патология в 4-7 раз  чаще встречается у девочек.

Постановка диагноза врожденного вывиха, в общем, не вызывает особых трудностей  ни  в  ранний период, ни тем более потом. А вот при дисплазии часто возникает ситуация, особенно в первые три месяца  жизни ребенка, когда трудно  однозначно  решить есть дисплазия или нет. Многие авторы в таких ситуациях рекомендуют  проводить  гипердиагностику, поскольку лечебные мероприятия в раннем периоде не очень сложны и обременительны для ребенка и родителей (широкое пеленание, лечебная гимнастика, массаж и  т.д.). С  другой стороны, если диагноз не поставлен окончательно, это может успокоить родителей - они долго могут не обращаться к врачу и не  проводить  должного лечения.  Это еще раз подтверждает сложность данной проблемы.

Диагностика основана  на тщательном сборе анамнеза, проведении клинического и рентгенологического обследования. Существуют следующие клинические симптомы данной патологии.

– Ограничение отведения в тазобедренном суставе: при дисплазии отведение менее  ограничено, при вывихе - ограничение более значительно. Необходимо помнить, что возможность отведения бедра до 90° у ребенка с возрастом уменьшается  и к 9  месяцам доходит только до 50°.

– Cимптом соскальзывания, или “щелчка” (Маркса-Ортолани), в первые  три месяца жизни может  быть  вариантом нормы.

– Cимптом укорочения нижней конечности, выявляется только при одностороннем вывихе бедра со значительным смещением  головки кверху.

– Симптом ассиметрии складок на бедре, ягодицах и подколенной области не является абсолютным, так как ассиметрия складок, особенно бедра, встречается и у здоровых детей.

– Наружная ротация нижней конечности на  стороне поражения, избыточная подвижность (разболтанность) в суставах. Большой вертел на стороне вывиха  более массивный, выступает над окружающими тканями и располагается выше.

На основании клинических признаков  поставить  достоверный диагноз нельзя. Основным  и обязательным  методом  диагностики дисплазии, подвывиха и врожденного вывиха является рентгенография. Рентгенологический метод  играет  важную  роль  не только для ранней диагностики дисплазии, но и в ходе всего лечебного процесса. Еще большее значение он приобретает при  контроле результатов лечения, позволяя также оценивать прогноз. Достоверность данных коксометрии зависит от правильной техники рентгенографии – правильного положения  таза во время съемки и направления центрального луча. При производстве снимка ребенок лежит в положении с небольшой ротацией внутрь ног, которые вытянуты по длине и приведены. Таз должен плотно прилежать к кассете. Половые органы экранируются  защитными средствами. Центральный  луч  направляется  на область верхнего края симфиза. При оценке правильности хода центрального луча и правильности положения  таза используют метод построения контрольных параллелей и метод построения контрольной дуги  запирательного  отверстия. При рентгеноанатомической оценке тазобедренных суставов должны учитываться все неточности проекции.

Существует много  схем  для  определения по рентгенограммам правильного расположения костей, образующих тазобедренный  сустав. Схема Хильгенрайнера-Эрлахера (Рис. 1) состоит  в том, что проводят горизонтальную линию через оба У-образных хряща, затем от наиболее высоко расположенной точки диафиза  бедра  линию  перпендикулярно до пересечения с горизонтальной линией. В норме длина этого перпендикуляра (h) 1-1,5 см.

Расстояние от дна  вертлужной  впадины  до  перпендикуляра (D)  в  норме  также равно 1-1,5 см. При вывихе расстояние (h) уменьшается, а (D)  увеличивается. От дна вертлужной  впадины проводится касательная линия к наиболее периферическому отделу крыши вертлужной впадины. Образующийся угол (a) (ацетабулярный индекс)  обычно  не превышает 30°, но у детей до 3-х месяцев очень вариабелен (12°-38° ). Поэтому данная схема наиболее  приемлема  для оценки состояния тазобедренного сустава у детей старше 3-х месяцев.
 

Рис. 1. Схема Хильгенрайнера-Эрлахера для  определения по рентгенограммам правильного расположения костей, образующих тазобедренный  сустав (объяснения в тексте). При вывихе расстояние (h) уменьшается, а (D) увеличивается.

Схема Омбреданна-Перкинса (Рис. 2).

Проводится линия (Б) через верхнелатеральный выступ  вертлужной впадины параллельно линии, проведенной через середину кресцовых позвонков. Таким образом, сустав  разделяется  на четыре квадранта. При вывихах и дисплазии центр окостенения определяется в наружных квадрантах. У детей первых дней жизни  точка  окостенения головки бедра  отсутствует, поэтому у них при дисплазии отмечают смещение проксимального метаэпифиза кнаружи от вертикальной линии Омбреданна-Перкинса. Данная схема удобна при выявлении дисплазии у детей первых дней жизни, тем более что на нее мало влияют погрешности (небольшие  перекосы) укладки.

При нормальных условиях горизонтальная линия (А), проведенная через У-образные хрящи, касается верхнего края или пересекает середину ядра окостенения головки бедренной кости. Вертикаль (B) (линия Перкинса), проходящая через верхнелатеральный выступ вертлужной впадины в норме касается латерального края головки, при её отсутствии – латерального края ростковой зоны. Параллельно линии (А) через нижний край "запятой" Келлера линия (В) пересекает нижне-медиальный край шейки бедренной кости.
 

Рис. 2. Схема Омбреданна-Перкинса для  определения по рентгенограммам правильного расположения костей, образующих тазобедренный  сустав (объяснения в тексте).

Другие схемы,  по существу  являются  модификациями перечисленных схем.

Большое значение для  оценки  тазобедренного  сустава  при дисплазии и  вывихе  имеет  линия Менард-Шентона: - нижний контур шейки бедра переходит в нижний контур горизонтальной ветви лонной  кости, образуя правильную дугу (R) -при нормальном тазобедренном суставе. При патологии - правильность дуги нарушается (R1).

Важным рентгенпризнаком дисплазий является позднее появление ядер окостенения головок бедренных костей.  По данным  разных  авторов, ядра окостенения  в большинстве случаев у здоровых детей появляются: у девочек - в 4-5 месяцев, у мальчиков - 5-6  месяцев. Следует  обращать внимание  на зрелость ребенка - у недоношенных ядра окостенения появляются позже. Практически достоверным признаком дисплазии тазобедренного сустава  является ассиметричное появление ядер окостенения.

Следует обращать   внимание  на  верхнелатеральный  выступ вертлужной впадины: даже при большом ацетабулярном индексе его наличие или появление  является показателем нормального формирования сустава и хорошим прогностическим признаком.

Наряду с традиционной рентгенографией в исследовании тазобедренных суставов у детей в последнее время  внедряются  новые  методы: ультразвуковая диагностика (УЗД), компьютерная томография(КТ), магнитно-резонансная томография(МРТ). Наиболее перспективным в  плане  оценки состояния тазобедренных  суставов, по  мнению  многих  отечественных  и зарубежных исследователей, является УЗД. Основным преимуществом  данного метода, по  сравнению  с традиционной рентгенографией является отсутствие лучевой нагрузки при исследовании. Это особенно важно, так как считается, что ионизирующее излучение особенно отрицательно влияет на хрящевую ткань тазобедренного сустава ребенка. Вторым важным  достоинством метода УЗД  является получение точно визуализируемых взаимоотношений в тазобедренном суставе, истинный угол скошенности крыши с учетом  хрящевой ткани (особенно  важно  для ранней диагностики).

Важным достоинством метода является его экономичность. Однако данный метод требует  высокой квалификации врача. Методы КТ  и МРТ в настоящее время применяются гораздо реже. Это связано с высокой лучевой нагрузкой  при  КТ-исследовании, невозможностью строгой  фиксации ребенка без наркоза и большими экономическими затратами.