Возможности дооперационной топической лучевой диагностики органического гиперинсулинизма.

Кондрашин С.А.¹, Егоров А.В.², Пашкова И.Л.<sup>1

1</sup>Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии, ²Кафедра факультетской хирургии им.Н.Н.Бурденко, Московская медицинская академия И.М.Сеченова.

Адресс: Профессор Кондрашин Сергей Алексеевич, ММА им.И.М.Сеченова, Кафедра лучевой диагностики, ул.Б. Пироговская, д.2-6, 119881 Москва, Россия.

Реферат.

С 1988 по 2002 год в ФХК им. Н.Н.Бурденко ММА им. И.М.Сеченова было оперирован 91 больной с органическим гиперинсулинизмом. Из них мужчин 33,0%, женщин 67,0%. Средний возраст пациентов составил 47,1± 4,8 лет. По данным интраоперационного и послеоперационного морфологического исследования удаленного препарата причиной развития гиперинсулинизма явились инсулиномы у 82 (всего 90 опухолей), гиперплазия и микроаденоматоз у 9 пациентов. В головке поджелудочной железы локализовалось 29 инсулином (32,2%), теле - 34 (37,8%) и хвосте органа - 27 новообразований (30,0%). Размеры опухолей колебались от 0,5 до 4,0 см (Мср=1,53±0,6 см).

Чувствительность применяемых методов топической диагностики: УЗИ - 41,1%, спиральная КТ - 67,9%, МРТ - 69,7%, ангиография (селективная целиакография + верхняя мезентерикография) - 77,8%, АСЗК с определением уровня ИРИ - 90,7%.

До операции нами применялось сочетанное ангиографическое исследование (АСЗК + ангиография), чувствительность которого составила 93,9%, причем это исследование являлось единственным, позволяющим выявить область изменения поджелудочной железы при гиперплазии -клеток.

В дооперационной диагностике инсулином предпочтение должно отдаваться УЗИ и сочетанному ангиографическому исследованию.

Введение.

Органический гиперинсулинизм является относительно нечастым заболеванием и встречается в 2,5 случаях на один миллион населения в год (1). Чаще всего его причиной является -клеточная опухоль (инсулинома) поджелудочной железы, которая составляет от 80 до 90% всех гормональноактивных опухолей этого органа (2). Кроме того, причиной болезни могут быть микроаденоматоз или гиперплазия -клеток поджелудочной железы (незидиобластоз). Это заболевание в течение 3-5 лет от его начала приводит к тяжелым и часто необратимым изменениям в организме человека, являясь причиной выраженной энцефалопатии и потери трудоспособности. Проблемы диагностики и лечения инсулином до сих пор остаются одними из сложнейших в хирургической эндокринологии во всем мире. Комплексное лучевое дооперационное обследование позволяет точно локализовать опухоль или зону гиперпродукции инсулина не более чем в 90% наблюдений. При этом чувствительность УЗИ и КТ не превышает 50% (3, 4). Несколько лучшие результаты отмечены при применении МРТ и эндоскопического УЗИ, однако эти методы до настоящего времени не получили широкого распространения в нашей стране и опыт по их применению в большинстве ведущих клиник мира при инсулиномах невелик (5, 6). Наилучшие результаты получены при ангиографической диагностике - чувствительность 60-80% (7,8) и методах основанных на заборе крови оттекающей от поджелудочной железы с последующим определением в ней уровня иммунореактивного инсулина (ИРИ): чрескожного чреспеченочного забора крови из ветвей воротной вены (ЧЧЗКВ) и забора крови из правой печеночной вены после внутриартериальной стимуляции различных отделов поджелудочной железы кальцием (АСЗК) - чувствительность достигает 60-95% , а по некоторым данным даже 100% (8,9,10,11). Но при использовании этих способов диагностики определяется только зона расположения опухоли.

Материалы и методы.

С 1988 по 2002 год в ММА им. И.М.Сеченова было обследован 91 больной с гипогликемической болезнью, причиной которой был органический гиперинсулинизм. Мужчин было 30 (33,0%), женщин - 61 (67,0%). Возраст пациентов колебался от 17 до 72 лет (Мср=47,1± 4,8 лет).

Органический характер гиперинсулинизма был установлен на основании характерных клинических симптомов и триады Уиппла. Для подтверждения диагноза органического гиперинсулинизма применяли пробу с голоданием в течение 72 часов, которая была положительна у всех пациентов.

В целях топической диагностики УЗИ выполнено всем пациентам. На первом этапе работы у 20 пациентов (24 опухоли), выполнялась селективная ангиография без АСЗК, у следующих 71 больного проводилось сочетанное ангиографическое исследование (они имели 66 опухолей, в 9 наблюдениях был выявлен микроаденоматоз). Сочетанное ангиографическое исследование проводилось по описанной нами методике (12) с забором крови из печеночной вены через 1, 2, 3 минуты во всех случаях и дополнительно через 30 с и 5 мин у 36 пациентов. Спиральная КТ с внутривенным усилением произведена 24 больным с опухолями (28 новообразований), МРТ - 28 (33 опухоли). Ранее 20 больным выполнено КТ без внутривенного усиления.

На втором этапе УЗИ проводили на аппаратах "Kranzbuller", "Sequoa-Acuson", ангиографию - "Ангиотрон-СМР"(Сименс), "Advantx-DLX и LCV+"(GE), спиральную КТ - "Aquilion"(Toshiba), МРТ - "Signa-Horizont" (GE) 1,5 Т.

Из клинических симптомов чаще всего выявлялись: постоянное чувство голода, слабость, быстрая утомляемость, сонливость, чувство тревоги, головные боли, тремор, потливость, расстройства зрения, спутанность сознания, снижение памяти, потеря сознания с последующей амнезией, неврологическая симптоматика во время приступа.

Разнообразие симптомов заболевания вызывает необходимость проведения дифференциального диагноза с эпилепсией, опухолью мозга и психоневрологическими расстройствами. Так 31 (34,1%) из обследованных пациентов наблюдались или лечились в психоневрологических стационарах с различными диагнозами.

Постоянное чувство голода и необходимость частого приема пищи у 39 (42,9%) больных привело к развитию избыточной массы тела более 50% (ожирение III - IV степени).

Учитывая разнообразную клиническую картину и трудности в диагностике болезни, правильный диагноз в течение года после появления первых признаков болезни был поставлен лишь у 9 больных (9,9%). Средняя продолжительность заболевания от первых его симптомов до постановки диагноза составила 4,6 2,0 года.

При этом во время приступа гипогликемии уровень глюкозы в крови снижался до 0,3-2,3ммоль/л (в среднем 1,4 0,4 ммоль/л). Иммунореактивный инсулин был повышен у 68 больных (74,7%), и составил в среднем 67,4 25,6 мкед/мл (норма до 25 мкед / мл).

По данным интраоперационного и послеоперационного морфологического исследования удаленного препарата причиной развития гиперинсулинизма явились инсулиномы у 82 (всего 90 опухолей), гиперплазия и микроаденоматоз у 9 пациентов. В головке поджелудочной железы локализовалось 29 инсулином (32,2%), теле - 34 (37,8%) и хвосте органа - 27 новообразований (30,0%). Размеры опухолей колебались от 0,5 до 4,0 см (Мср=1,53±0,6 см).

У семи пациентов (7,7%) изменения в поджелудочной железе являлись проявлениями множественного эндокринного аденоматоза. Наряду с новообразованиями в поджелудочной железе, у четырех из них была выявлена аденома гипофиза, у двух - паращитовидных желез, а в одном наблюдении надпочечника.

УЗИ выявило 37 из 90 (41,1%) опухолей, МРТ локализовала 23 из 33 (69,7%), спиральная КТ - 19 из 28 (67,9%) опухолей. Чувствительность КТ без внутривенного усиления составила только 21,5%. С помощью этих методов во всех наблюдениях выявлялось метастатическое поражение печени. При спиральной КТ с внутривенным усилением опухоль выглядит как образование с четкими границами, накапливающее контрастное вещество (Рис. 1а).

[Увеличить] Рис. 1. Дооперационная лучевая топическая диагностика органического гиперинсулинизма у больной М., 53 лет. Инсулинома головки поджелудочной железы. (а) Спиральная КТ брюшной полости с внутривенным усилением: в головке поджелудочной железы определяется округлое образование размерами 13х12 мм, накапливающее контрастное вещество.

При гиперплазии -клеток поджелудочной железы и микроаденоматозе ни ультразвуковое исследование, ни компьютерная томография ни в одном из наблюдений не позволили выявить зону поражения.

Чувствительность ангиографического исследования была несколько выше и составила 77,8% (70/90). На первом этапе работы удалось локализовать 18 из 24 опухолей (75%), а на втором 52 из 66 (78,8%). Классическая ангиографическая картина инсулиномы - гиперваскулярное образование с задержкой контрастного вещества в нем в паренхиматозную и венозную фазы (Рис. 1б,в).

[Увеличить] Рис. 1. Продолжение. (б, слева) Целиакография: в артериальную фазу головке поджелудочной железы определяется гиперваскулярное округлое образование размерами 12х10 мм. (в, справа) Целиакография: в венозную фазу имеется длительная задержка контрастного вещества в образовании. [Увеличить]

Последние семь лет мы стали применять АСЗК с последующим определением уровня ИРИ. Эта методика впервые была предложена Доппманом в 1991 году как альтернатива ЧЧЗКВ (13). Причем по диагностической ценности метод не уступает забору крови из портальной системы (чувствительность составляет 85-100%), однако занимает меньше времени, легче переносится больными и лишен тех осложнений, которые возможны при пункции печени необходимой для катетеризации вен портальной системы.

Чувствительность АСЗК по выявлению инсулином составила 90,7% (выявлены 68 из 75 зон гиперинсулинизма). Мы считаем достоверным в плане выявления инсулиномы повышение уровня ИРИ более чем в два раза после введения стимулятора в артерию, кровоснабжающую соответствующую зоны поджелудочной железы по сравнению с его базальным показателем. У большинства пациентов концентрация гормона увеличивалась в 3-4 раза (от 1,8 до 100 раз). У подавляющего большинства больных максимальный подъем ИРИ был отмечен на 1 минуте (Рис. 1г). Неудачи в топической диагностике с помощью АСЗК в двух случаях были связаны с низкой гормональной активностью инсулином (доказано при иммуногистохимическом исследовании макропрепарата), а в двух - с трудностью интерпретации данных исследований при кровоснабжении опухоли из бассейнов двух артерий.

Рис. 1. Продолжение. (г) Показатели ИРИ при АСЗК. Подъем ИРИ на 30 с в 17 раз при стимуляции питающей опухоль артерии. Точки артериальной стимуляции: дист СА - дистальный отдел селезеночной артерии, проксим СА - проксимальный отдел селезеночной артерии, правая ПА - правая печеночная артерия, ГДА - гастродуоденальная артерия, ВБА - верхняя брыжеечная артерия.

Забор крови из правой печеночной вены после внутриартериальной стимуляции, как и чреспеченочный забор венозной крови из портальной системы, оказались единственными методами исследования, которые позволили определить зону гиперплазии -клеток и микроаденоматоза (ИРИ в среднем был повышен в 2,3 раза). У одной пациентки с поражением всех отделов поджелудочной железы вследствие незидиобластоза и микроаденоматоза уровень гормона был одинаково высоким при введении стимулятора во все питающие ее артерии.

Применяемая нами сочетанная методика ангиографической диагностики, включающая в себя селективную целиакографию, верхнюю мезентерикографию и артериальностимулированный забор крови, в результате сопоставления данных, полученных при заборе крови и тщательном анализе ангиограмм, дала возможность локализовать 62 из 66 инсулином (93,9%).

В четырех наблюдениях (5,6%) имелся относительный подъем уровня ИРИ при стимуляции артерий непораженной части поджелудочной железы. Анализ ангиограмм выявил варианты кровоснабжения поджелудочной железы, что дало возможность локализовать новообразования. В трех случаях (4,2%) при неясной ангиографической картине с помощью АСЗК удалось определить опухоль. У четырех других пациентов (5,6%) он позволил найти место расположения второй опухоли, не выявленной при ангиографии. В трех (4,2%) наблюдениях с сомнительными результатами АСЗК на основании ангиографии удалось поставить точный топический диагноз.

В заключении нужно отметить, что при установлении органического характера гиперинсулинизма мы предлагаем начинать обследовании с УЗИ. На настоящем этапе развития методов диагностики нецелесообразно отказываться от сочетанного ангиографического исследования при органическом гиперинсулинизме, которое позволяет у части пациентов выявить множественные или не определяющиеся другими методами инсулиномы

Список литературы.

1. Botella Carretero J.I., Valero Gonzalez M.A, Lahera Vargas M. et al. [Diagnostic localization in insulinoma and prognostic value of postoperative glycemia measurement][article in Spanich]// Med. Clin. (Barc). -2002.- Vol.118, № 6.- Р. 201-204.
2. Bottger T. [Surgical treatment and outcome in insulinoma] [article in German]//Zentralbl. Chir.- 2001. -Bd.26, H.4.- S.273-278.
3. Bottger Th., Junginger Th. Is preoperative Radiographic localization of islet cell tumors patients with insulinoma neсеssary? // World. J. Surg.- 1993.- Vol.17.- P. 427-432.
4. Machado M.C., Jukemura J., da Cunha J.E. et al. [Surgical treatment of insulinoma: study of 59 cases] [Article in Portugese] // Rev. Assoc. Med. Bras.- 1998.- Vol. 44.,№ 2.- P.159-166.
5. Marubayashi S., Tanaka T., Shimizu Y. et al. "Tumor localization studies and surgical treatment in patients with insulinoma"//Hiroshima J. Med. Sci.- 1998.- Vol.47, № 2.- P.69-72.
6. Pitre J., Soubrane O., Dousset B. et al. [Pancreatic echo-endoscopy and preoperative localization of insulinomas].[Article in French]// Ann. Chir.- 1998.- Vol.52, № 4.- P.369-373.
7. Привезенцева Т. В., Марков И.Н. "Ангиография при инсулиномах поджелудочной железы" //Вестн. рентгенологии.- 1979. -№5.- С.57 - 62.
8. Bottger Th., Junginger Th. "Is preoperative Radiographic localization of islet cell tumors patients with insulinoma necessary?" // World. J. Surg.-1993.-Vol.17.- P.427-432.
9. Defreyne L., Konig K., Lerch M.M. et al."Modified intra-arterial calcium stimulation with venous sampling test for preoperative localization of insulinomas"// Abdom. Imaging - 1998.- Vol.23, №3.- P.322-331.
10. Doppman J. L., Chang R., Fraker D. L. et al. "Localization of insulinomas to regions of the pancreas by intra-arterial stimulation with calcium [see comments]" // Ann. Intern. Med.-1995.- Vol.123, №4.- P.269-273.
11. Pedrazzoli S., Pasquali C., Alfano D'Andrea A. "Surgical treatment of insulinoma" // Br. J. Surg.-1994.-Vol.81, №5. -Р.672-676.
12. Кондрашин С.А., Егоров А.В. "Сочетанная лучевая диагностика инсулином"// Медицинская радиология. -1996. - Т.41, N 6.- С.23 - 25.
13. Doppman J. L., Miller D.L., Chang R. et al. "Insulinomas: localization with selective intraarterial injection of calcium" // Radiology.- 1991.- Vol.178.- P.237-241.