Новый подход к оценке термографической картины артериальной перфузии при хронической артериальной непроходимости нижних конечностей.

Княжев B.¹, Ицкова M.²

¹Клиника сосудистой хирургии, медицинский университет, ²Медицинский центр «Пульc», Варна, Болгария.

Введение.

Инфракрасная цветная термография является современным диагностическим методом, который нашел широкое применение в самых различных областях современной клинической медицины.

Диагностическая ценность этого исследования значительно выросла в связи с возможностью комбинирования термовизионной картины с новейшими компъютерными программами, которые существенно повысили качество метода и расширили его возможности [1].

В диагностике сосудистых заболеваний термография используется уже много лет как неинвазивный и безопасный способ, особенно удобный при необходимости многократных исследований в процессе динамического наблюдения и лечения [2,3].

Материал и методы.

Целью нашей работы являлось изучение наличия корреляции между интенсивностью и особенностями двупроекционного инфракрасного излучения нижних конечностей и состояния их регионального кровоснабжения у больных с хронической артериальной непроходимостью по данным артериографии и ультразвукового допплеровского исследования (УДИ).

Термография была произведена 41 больному с различными по характеру и стадиям облитерирующими артериопатиями с помощью термовизионно-компъютерного комплекса «ТВ–03К» (Россия-Италия). Особенностью исследования являлась обязательная термография конечностей в двух проекциях — дорзальной и вентральной.

Тридцать один больной страдали облитерирующим атеросклерозом, трое тромбангитом и 7 диабетической ангиопатией. В стадии перемежающеейся хромоты (ПХ) были двенадцать пациентов, с болью в покое 29.

Из исследования были исключены больные с гангреной или острым воспалительным процессом в области стопы, чтобы избежать псевдоположительного термопрофиля.

Результаты и обсуждение.

Клинически, а также посредством ангиографии и ультразвукового допплеровского исследования было установлено, что у 11 больных проксимально налицо односторонняя облитерация подвздошной артерии в сочетание с тромбозом поверхностной бедренной артерии, в то время как у других 30 была отмечена обтурация только бедренной артерии.

Дистально обе артерии голени были проходимы у 4 больных и полностью облитерированы у 6. Обтурация только одной передней берцовой артерии (ПБА) обнаружена в 11 случаях, а задней берцовой (ЗБА) в двенадцати.

В результате ультразвукового допплеровского исследования были получены средние тибио-брахиальные индексы (ТБИ). У 12 больных с перемежающейся хромотой и проходимыми обеими тибиальными артериями средний ТБИ был равен 0.53. В случаях проходимости одной берцовой артерии ТБИ в зависимости от стадии заболевания колебался от 0,33 до 0,42, а у пациентов с обеими непроходимыми от 0 до 0,27.

Термографическая картина в указанных группах больных оказалась весьма различной. У 4 пациентов с тромбозированной подвздошной и бедренной артериями, но проходимыми обеими артериями голени, гипотермическая зона начиналась еще в верхней половине бедра, постепенно спускаясь в дистальном направлении и сохраняя равномерный характер в обеих проекциях без значимого термоградиента (Рис. 1). Подобная картина наблюдалась и в 8 случаях с облитерацией бедренной артерии, с той разницей, что гипертермия начиналась в средней трети бедра, а «теплые» поля достигали нижней трети голени в полном соответствии с показателями регионального систолического давления в периферических артериальных магистралях (Рис. 2).

[Увеличить] Рис. 1. Облитерирующий атеросклероз (а) Ангиография. Обтурация правой подвздошной артерии. (б) Выраженная гипотермия бедра и правой голени в обеих проекциях.

[Увеличить] Рис. 2. Облитерирующий атеросклероз. (а) Ангиография. Облитерация нижней половины правой бедренной артерии. Берцовые артерии проходимы. (б) Выраженная гипотермия правой голени равномерно в обеих проекциях.

При анализе результатов термографического исследования у больных с поражением одной из берцовых артерий мы обратили внимание на то, что термопрофиль одной и той же голени, но в различных проекциях может быть совершенно различным.

Во всех случаях обтурации передней берцовой артерии от вентральной поверхности голени обнаружилось от умеренного до слабого инфракрасного излучения, степень которого полностью коррелировала с показателями регионального систолического давления по данным УДИ и артериографии. В то же время в дорзальной проекции термографическая картина в ряде случаев почти не отличалась от нормальной (Рис. 3). Напротив, при тромбозе ЗБА обширные гипотермические зоны были установлены в области дорзальной поверхности голени, в то время как почти вся ее передняя поверхность излучала значительно более высокую температуру, при наличии достоверного температурного градиента, достигающего в отдельных случаях 8 градусов (Рис. 4).

[Увеличить] Рис. 3. Облитерирующий атеросклероз. (а) Ангиография. Облитерация передней берцовой артерии правой голени, задняя берцовая артерия проходима. (б) Гипотермия всей вентральной поверхности правой голени.ТБИ 0.28. (с) По дорзальной поверхности той же голени гипотермия отмечается только в дисталной ее трети. ТБИ 0.43.

[Увеличить] Рис. 4. Облитерирующий тромбангит. (а) Артериография. Непроходимость левой бедренной и подколенной артерии. Задняя берцовая артерия облитерирована тотально на левой и в нижней трети на правой голени. Передняя берцовая артерия проходима на левой и облитерирована в дистальной трети правой голени. (б) Термография. Нормальная вентральная термограмма правой и умеренная гипотермия нижней трети левой голени. Гипотермия дорзальных поверхностей обеих голеней, более выраженная слева. ТБИ на правой ПБА 0.60, на левой 0.51. ТБИ на правой ЗБА 0.48, на левой 0.32.

У всех больных с критической ишемией конечности в связи с облитерацией обеих тибиальных артерий было отмечено от минимального до полного отсутствия термоизлучения (термоампутация) в дистальной трети голени и стопы как в одной, так и в другой проекции (Рис. 5).

[Увеличить] Рис. 5. Облитерирующий тромбангит. (а) Артериография. Полная непроходимость обеих артерий правой и левой голени. Хорошо развитая коллатеральная сеть сосудов от правой передней берцовой артерии. (б) Термография. Слабая гипотермия по передней поверхности правой голени. "Термоампутация" левой стопы в обеих проекциях. ТБИ равен нулю.

Попытки исследовать интенсивность термографической картины в зависимости от уровня облитерации были предприняты еще десятки лет назад [4,5]. Была установлена корреляция между стадией заболевания и термопрофилем конечности [6], достоверно подтверждены положительные результаты после хирургической реваскуляризации и поясничной симпатэктомии [7,8,9] доказаны высокие сенситивность и даже специфичность термографии [10,11].

Наши результаты не только подтверждают указанные данные, но и свидетельствуют о больших диагностических возможностях двупроекционной термографии, позволяющей с высокой точностью определить степень кровоснабжения конечности, тонко разграничивая даже несущественные различия в термоизлучении. Автономность артериальной перфузии в бассейнах, главным образом, двух берцовых артерий (ПБА и ЗБА) доказана давно. Достаточно вспомнить об известном синдроме передней тибиальной ложи, когда при обтурации только ПБА выпадает вся група мышц передней поверхности голени при проходимой ЗБА. Подобная картина наблюдается и при, на первый взгляд успешной, реваскуляризации одной из берцовых артерий и последующей ампутации конечности в связи с невосстановившимся кровотоком в другой и необратимыми изменениями мягких тканей. В этой связи представляют интерес термографические исследования у 7 больных до и после успешной реконструктивной операции. При наличии проходимости в обеих берцовых артериях в 4 случаях термоизлучение увеличивалось в равной степени как в одной, так и в другой проекции голени, причем его интензивность зависила всецело от уровня восстановленной артерии.

Напротив, в 3 других случаях при обтурации одной или другой берцовой артерии, после артериальной реконструкции адекватно изменялась (увеличивалась) только количественная компонента термоизлучения, но сохранялись, хотя и в различной степени, соотношения дооперационной термографической картины (Рис. 6).

[Увеличить] Рис. 6. Облитерирующий атеросклероз. (а) Схема правостороннего бедренно-подколенного шунтирования. Реваскуляризирована передняя берцовая артерия, задняя облитерирована. (б) Дооперационная термография. Слабая гипотермия по вентральной и глубокая по дорзальной поверхности правой голени. (с) Термография на 7 день после успешной реконструкции. Нормотермия в зоне реваскуляризированной правой ПБА (вентральная поверхность), сохранившаяся слабая гипотермия по дорзальной поверхности той же голени.

Особенно важными и полезными оказались термографические исследования в случаях отсутствия как до- так и послеоперационного допплеровского сигнала при тотальном поражении периферических магистралей у больных с облитерирующим тромбангитом. При подобной ситуации трудно дать оценку функциональному состоянию конечности и термография может оказаться одним из немногих исследований дающих, причем в деталях, ответ на этот вопрос.

Заключение.

Таким образом, при использовании двупроекционной термографии при облитерирующих заболеваниях конечностей можно получить достоверную и качественную информацию о степени артериальной перфузии в бассейне каждой артерии голени.

Говоря о перспективах развития термографии, как метода, еще более высокую ценность она могла бы приобрести при возможности создания трехмерного, пространственного термографического изображения, что возможно является делом недалекого будущего.

Это даст хирургам возможность в спорных ситуациях избежать заблуждений относительно перспективы восстановления жизнеспособности тканей, прогнозировать целесообразность продолжения лечения и его результаты, при необходимости принять решение о сроке и оптимальном уровне ампутации, осуществлять многократный неинвазивный послеоперационный мониторинг состояния кровоснабжения конечностей.

Литература.

1. Ivatani M. Application of Thermography to Vascular Diseases // Biomed Thermol. -1995.- Vol.15, P.43-48.
2. Skversky N.J., Herring A.B., Baron R.C. Thermography in peripheral vascular diseases // Ann.N.Y.Acad.Sci.- 1964- V.121. P.118-134.
3. Мазурин В.Я. Медицинская термография.- М.: Медицина, 1989. С.120-123.
4. Торопов Ю.Д., Кащенко-Боган Е.Г., Давыдов В.Ч. Применение инфракрасной термографии в диагностике и лечении облитерирующих заболеваний сосудов конечностей // Клиническая хирургия. - 1989. №7.- С. 46-48.
5. Loughlin C.A. Thermography in diagnosis of occlusive vascular diseases of the lower limb // Brit.J. Surgery.- 1973. V.60, P.655-656.
6. Ammer K. Diagnosis of Raynaud`s phenomen by thermography // Skin Research and Technology.- 1996.- V. 2/4, P. 182-185.
7. Akiyma H, Matsumoto S, Komatsu H, Nagasaki T. Changes in symptom and thermography images after lumbar sympathectomic ganglion block // Masui Japanese Journal of Anesthesiology.- 1997.-V. 46, № 8.- P.65-69.
8. Emery R.W, Emery A.M, Flavin T.F., et al. Revascularisation using angioplasty and minimally invasive techniques documented by thermal imaging // Annual of Thoracic surgery.- 1996.- V.11, № 31-34.-Р.1048-1052.
9. Княжев В, Ицкова М. Значение на термография при диагноза и лечение на облитериращите артериопатии на долните крайници // Annual proceedings IMAB.- V.5, P.187-188.
10. Belcaro G, Errichi E.M., Laurora G, et al. Treatment of acute superficial thrombosis and follow-up by computerized thermograph //. Vasa.- 1989.-V. 18, P.227-234.
11. Spitzer A, E.Lang, F.Birklein et al. Thermographic recording of sympathetic reflexes in diabetics // In Ammer K,EFJ Ring (eds): The Termal Image in Medicine and Biology.- 1 st Edition, Vienna: Uhlen Verlag.- 1995.- P. 136-139.