Рентгенодиагностика внутриплевральных хирургических осложнений в послеоперационном периоде у больных раком пищевода и кардии.

Богушевич Е. В., Оситрова Л. И., Малькевич В. Т.

НИИ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н.Александрова, г. Минск.

Оперативные вмешательства являются методом выбора в лечении больных раком пищевода и кардии [1,2,3,4].
Несмотря на эффективность хирургического метода лечения, сохраняется высокий риск послеоперационных осложнений и летальности, которая по литературным данным достигает 30% [1,2,3]. Это связано в первую очередь с техническими трудностями и анатомическими особенностями эзофагопластики. В настоящее время предпочтение отдается гастроэзофагопластике из целого желудка или желудочного стебля из большой кривизны. Реже в качестве искусственного пищевода используется тонкая и толстая кишка [1,2].

Чаще всего причинами неудачного исхода операций по восстановлению целостности верхнего отдела желудочно-кишечного тракта являются несостоятельность швов анастомоза и некроз стенки перемещенного желудка или кишки [1,2,3,4].

Раннее выявление таких осложнений позволяет своевременно выполнить повторное оперативное вмешательство с целью предупреждения развития гнойного медиастинита и эмпиемы и снизить госпитальную летальность.

В настоящем сообщении освещаются особенности рентгенологической диагностики хирургических осложнений у больных раком пищевода и кардии в послеоперационном периоде.

Материалы и методы.

В НИИ онкологии и медрадиологии им. Н.Н. Александрова в 1990-2000 годах 800 больным была выполнена резекция пищевода с формированием внутриплевральных анастомозов, в том числе по поводу рака пищевода – 340, рака кардии – 460.

Хирургические осложнения имели место у 60 человек, что составило 7,5±0,9% от общего количества оперативных вмешательств, из них 21 пациент умер в послеоперационном периоде (2,6±0,57%).

У 20 больных был некроз эзофаготрансплантата и у 40 – несостоятельность швов анастомоза. По поводу этих осложнений выполнено 40 экстренных оперативных вмешательств, после которых умерло 10 больных, летальность составила 25±6,8%. Активная хирургическая тактика в случае несостоятельности швов анастомоза или некроза эзофаготрансплантата включала в себя реторакотомию, резекцию зоны анастомоза и/или некроза с формированием гастростомы (еюностомы) и шейной эзофагостомы, дренирование средостения и плевральной полости.

У 20 больных с несостоятельностью швов анастомоза была выбрана консервативная тактика ведения. Производилось дренирование плевральной полости и средостения с последующей санационной терапией и осуществлялось трансназальное зондовое кормление. При данном методе лечения умерло 11 человек, летальность составила 55±11,1% (p<0,05).

Своевременно выполненное повторное оперативное вмешательство по поводу несостоятельности внутриплеврального анастомоза или некроза желудочного эзофаготрансплантата позволило достоверно снизить послеоперационную летальность.

Клиническая картина указанных осложнений характеризовалась общими симптомами септической интоксикации и не имела специфических признаков. В связи с этим основным методом их диагностики, определяющим прямые показания для экстренного оперативного вмешательства, явился рентгенологический.

У 60 больных с несостоятельностью швов анастомоза и некрозом перемещенного желудка было выполнено 86 рентгенологических исследований, которые позволили у 51 пациента выявить дефекты в зоне оперативного вмешательства. У 9 человек диагноз был установлен клинически на основании появления гнойного отделяемого по дренажам из плевральной полости, в этих случаях рентгенологический метод носил уточняющий характер. Диагностическая ценность рентгенологического исследования составила 85%.

Нами была уточнена общеизвестная методика исследования, особенностью которой является строгое соблюдение следующих этапов:
1. Тщательное выявление изменений в легких, плевральной полости, средостении до введения контрастного вещества;
2. Полипозиционность исследования;
3. В неясных случаях – наблюдение в динамике;
4. Исследование больного совместно с оперирующим хирургом.

До рентгенологического исследования у больного с подозрением на нарушение целостности анастомоза и стенки эзофаготрансплантата обязательно уточнялся характер оперативного вмешательства.

Исследование начиналось с полипозиционной рентгеноскопии и рентгенографии органов грудной и брюшной полостей для выявления косвенных признаков дефекта анастомоза. Рентгенография очень важна для уточнения деталей изображения, документации и оценки динамики клинической ситуации.

В случае ухудшения состояния больного и подозрительной рентгенологической картины проводилось контрастирование верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Рентгенконтрастные препараты должны быть маловязкими, жидкими. До 5–6 суток после операции использовалось контрастное водорастворимое вещество (20-40 мл 60% урографина). На 6-7 сутки применялась жидкая взвесь бария, которая, как показл наш опыт, при попадании за пределы пищеварительного канала не оказывала сколько-нибудь существенного влияния на течение перифокального воспалительного процесса.

Рентгенологическое исследование проводилось в вертикальном, горизонтальном положении, в положении Тренделенбурга, а также в боковых и косых проекциях. Полипозиционное исследование играет основную роль для ранней диагностики микронесостоятельности анастомоза и выявления перфорации некротизированной стенки эзофаготрансплантата.

Рентгенологическое исследование заканчивалось оценкой эвакуаторной функции смежного с анастомозом отдела желудочно-кишечного тракта.

Результаты.

Клинические проявления несостоятельности швов пищеводных анастомозов зависят от срока ее возникновения, размеров дефекта анастомоза и количества содержимого пищеварительного тракта, вытекающего в плевральную полость или средостение, от условий оттока по дренажам, степени распространенности инфицирования и отграничения за счет спаечного процесса [5].

Всё многообразие рентгенологических симптомов подразделяется на две основные группы: плевральные и медиастинальные. Среди них мы выделяем прямые, косвенные достоверные и косвенные признаки несостоятельности внутриплевральных пищеводных анастомозов (Таблица).

Таблица. Рентгенологические признаки несостоятельности швов анастомоза и некроза эзофаготрансплантата.
 

Рентгенологические признаки
Прямые	Частота выявления	Достоверные  косвенные	Частота выявления	Косвенные	Частота выявления
Медиастинальный затек: а) "осроконечный выступ" б) "карман"	25% (4%) (21%)	Осумкованная жидкость с уровнем в зоне оперативного вмешательства	37%	Расширение тени средостения	40%
Плевральный затек	40%	Газ в средостении	20%	Инфильтрация легочной паренхимы	85%
		Нарастающий газ в плевральной полости	31%	Жидкость в плевральной полости	83%
		Появление подкожной и межмышечной эмфиземы	4%	Мягкотканная тень в зоне соустья	2%
Диагностическая ценность рентгенологического метода диагностики - 85%

Прямым признаком являлся затек контрастного вещества за пределы исследуемого органа (Рис. 1, 2). Этот симптом на определенных стадиях развития процесса может наблюдаться у всех больных. Выделяют медиастинальный и плевральный затек. Диагностика начальной фазы медиастинального затека сложна. В ряде случаев он выявляется в виде остроконечного выступа в зоне анастомоза. В последующей динамике образуется скопление контрастного вещества в виде бесформенного кармана, ориентированного, как правило, в каудальном направлении. Надо отметить, что диагностика затека, ориентированного перпендикулярно или наклонно к зоне анастомоза, не составляла труда, тогда как выявление распространения контрастного  вещества вдоль стенки желудка или кишки представляло определенные сложности. Таких больных, если позволяла клиническая ситуация, мы осматривали в динамике через несколько часов, когда пищеварительный тракт освобождался от контрастного вещества, а в области затека оно оставалось. При тяжелом состоянии больного и невозможности динамического наблюдения  в экстренном порядке таким больным выполнялась компьютерная томография органов грудной клетки. На компьютерных томограмах  было легче определить, где находится контрастное вещество: вне или внутри пищеварительного канала. Таким образом, удавалось вовремя диагностировать несостоятельность швов анастомоза.
 

Рис. 1. Медиастинальный затек.

 

Рис. 2. Медиастинальный затек с образованием горизонтального уровня.

В последующем медиастинальный затек сообщался со свободной плевральной полостью. В этом случае рентгенологическая картина трактовалась уже как плевральный затек (Рис. 3). Контрастное вещество растекалось по медиастинальной и диафрагмальной плевре, преимущественно в задних отделах плевральной полости. Следует отметить, что рентгенодиагностика явной несостоятельности швов анастомоза не вызывала затруднений.
 

Рис. 3. Медиастоплевральный затек

При микронесостоятельности и некрозе стенки эзофаготрансплантата затек контрастного вещества выявлялся не сразу. В данной ситуации особое значение уделялось выявлению косвенных признаков. Воспалительный процесс в средостении и плевральной полости характеризуется избыточной экссудацией и отеком окружающих тканей. Рентгенологически это проявлялось расширением тени средостения, наличием жидкости в плевральной полости, инфильтрацией легочной паренхимы и мягкотканной тенью в зоне соустья. Эти симптомы могут наблюдаться и без осложнений со стороны анастомоза, однако они настораживают и указывают на необходимость динамического наблюдения за больным.

В завершающей фазе патологического воспалительного процесса происходило нарушение герметичности в зоне анастомоза или некротизированной стенки эзофаготрансплантата. Это приводило к  появлению воздуха в грудной клетке. При рентгенологическом исследовании на данном этапе констатировались достоверные косвенные признаки несостоятельности: полость с уровнем жидкости в зоне соустья, появление газа в средостении и плевральной полости, а также подкожной и межмышечной эмфиземы.

Хотелось бы отдельно отметить, что важным ранним признаком  оказывалась дополнительная тень в области соустья. Однако при обследовании  на обычных  рентгенологических аппаратах  выявление ее представляет значительные трудности, а иногда вообще невозможно. Эффективность рентгенологического исследования для определения этого важного признака значительно возрастает при использовании современных аппаратов типа Sireqraph CF с цифровой обработкой изображения. На таком  аппарате получается изображение высокого качества. На фоне тени средостения четко видны  составляющие структуры пищеводного анастомоза, а также дополнительная тень в области соустья. Благодаря конструктивным особенностям аппарата, а именно  фиксации больного на стойке, можно проводить исследование не только в горизонтальной проекции и по методу Тренделенбурга, но и  в вертикальном положении. Рентгенологическое исследование на аппарате Sireqraph CF безопаснее и эффективнее.

Все перечисленные выше рентгенологические симптомы могут  наблюдаться в одинаковой степени при несостоятельности швов анастомоза и некрозе стенки  эзофаготрансплантата. Но существует несколько признаков, которые их отличают:
1. Некроз желудка выявляется обычно позже, на 10-13 день после операции, в то время как несостоятельность анастомоза – на 7-9 день;
2. При  некрозе выявляется  интенсивная инфильтрация  паренхимы прилежащего легкого, чаще одного сегмента;
3. При контрастировании  некротизированная стенка эзофаготрансплантата выглядит малоэластичной, иногда, если она не припаяна к паренхиме прилежащего инфильтрированного легкого, можно определить что она истончена, тонус ее значительно снижен. Таких больных очень важно смотреть в положении Тренделенбурга, когда контрастное вещество растекается по всей  поверхности некроза. В  результате отмечается явная деформация  рельефа слизистой, появление изъязвления ее контура, а также затек контрастного вещества за пределы пищеварительного тракта  при перфорации. При переводе больного в вертикальное положение выявляется импрегнация контрастного вещества в зоне дефекта;
4. Площадь поражения при  некрозе обычно значительно больше, чем при несостоятельности швов анастомоза.

Следует также отметить, что в большинстве случаев наблюдалось нарушение эвакуации контрастного вещества из прилежащих к зоне анастомоза отделов желудочно-кишечного тракта в каудальном направлении. Иногда рентгенологическая картина позволяла выявить признаки динамической кишечной непроходимости.

Рентгенологическое исследование оказалось наиболее результативным в ранней диагностике несостоятельности внутриплевральных пищеводных анастомозов и некроза эзофаготрансплантата. Своевременная диагностика позволила определить хирургическую тактику ведения больных со столь грозными послеоперационными осложнениями, выбрать оптимальный момент для выполнения экстренного оперативного вмешательства. В последующем после выздоровления этим больным производилась повторная реконструктивная пластика пищевода тонкой или толстой кишкой. Это способствовало полностью реабилитировать больных и вернуть их к активной жизни.

Выводы:

1. Рентгенологическая диагностика хирургических осложнений у больных раком пищевода и кардии играет важную роль в определении показаний для экстренного оперативного вмешательства. Диагностическая ценность этого метода составила 85%.
2. Своевременная операция при несостоятельности швов анастомоза и некрозе эзофаготрансплантата, по данным нашей клиники, позволила снизить послеоперационную летальность в сравнении с консервативным методом лечения с 55±11,1% до 25±6,8% (p<0,05).

Литература:

1. Fumagalli U. and Panel of Experts. Resective surgery for cancer of the thoracic esophagus (Results of a Consensus Conference held at the VIth World Congress of the International Society for Diseases of the Esophagus)// Dis. Esophagus. -1996. -Vol. 9. -Suppl.1 -P.30-38.
2. Skinner D.B., Altorki N.K., Minsky B.D., Kelsen D.P. Neoplasms of the Esophagus/ Clinical Oncology, 1998.-USA.-P.1886-1900.
3. Давыдов М. И.  Современные аспекты хирургического лечения рака пищевода и кардиоэзофагеального рака// Европейская Школа Онкологов. -Москва, май 1993. -С. 32-39.
4. Мустафин Д. Г., Панькова М. Р., Злагостев П. Н. и др. Чресплевральные операции при кардиоэзофагеальном раке// Грудн. Серд. Сосуд. хир. -1995. -N5. -С. 55-58.
5. Овчинников В.И., Странадко Е.Ф. Рентгенодиагностика несостоятельности пищеводно-кишечных и пищеводно-желудочных анастомозов// Вестн. Рентгенологии -1980. -N1. -С.62-68.