Читайте следующую статью "Алгоритмы медицинской визуализации: костно-мышечная система" в номере 2 за 2000 год.

Алгоритмы медицинской визуализации: голова и шея.

Хоружик С. А.¹, Полойко Ю. Ф.²

¹Гродненская областная клиническая больница. ²Институт усовершенствования врачей.

Данная публикация основана на официальном руководстве Королевского Колледжа Радиологов Великобритании "Наилучшее использование отделения клинической лучевой диагностики: руководство для врачей" под редакцией профессора Адриана Диксона (Adrian Dixon, Making the best use of a Department of Clinical Radiology: guidelines for doctors, 4th edition, The Royal College of Radiologists, London, 1998). Алгоритмы лучевой диагностики приводятся в виде таблиц в оригинальном виде с незначительными сокращениями. Печатается с разрешения Королевского Колледжа Радиологов.

О «полезности» диагностического исследования…

В практике врача лучевой диагностике приходится постоянно выбирать между диагностическими возможностями различных методов медицинской визуализации. С одной стороны врачам-клиницистам, заказывающим исследование, необходимо объяснить какой из методов может дать наибольшую информацию в данном конкретном случае, с другой – приходится учитывать доступность (УЗИ доступнее, чем КТ, КТ - чем МРТ) и безопасность (лучевая нагрузка) исследования. При этом «полезное» исследование это такое, результат которого – положительный или отрицательный – повлияет на тактику лечения или поможет установить клинический диагноз. Значительная часть диагностических процедур не удовлетворяет этим требованиям. Ненужные исследования увеличивают время ожидания, расходуют и так ограниченные ресурсы, приводят к неоправданному облучению пациентов. Основные причины неэффективного использования радиологических ресурсов:
1. Исследование, результат которого вряд ли повлияет на тактику лечения пациента: ожидаемый «позитивный» результат чаще всего не имеет решающего значения, например дегенеративные изменения позвоночника на столько же «нормальны», как седые волосы; обнаружение перелома 1-2 ребер при травме не влияет на лечение.
2. Слишком частые исследования: т. е. до того, как заболевание может прогрессировать или разрешиться, или до того, как полученные результаты могут сказаться на тактике дальнейшего лечения.
3. Повторение уже осуществленного исследования: в другой больнице, поликлинике. Все усилия должны быть приложены для получения предыдущих рентгенограмм.
4. Клиницист не предоставил необходимой клинической информации о пациенте и не сформулировал вопросы, на которые должно ответить диагностическое исследование: может привести к использованию неправильной методики исследования, например не тех сканов при КТ.
5. Выполнено не то исследование: часто необходимо обсудить с врачем лучевой диагностики какое исследование лучше назначить.
6. «Переобследование»: некоторые клиницисты заказывают больше исследований, чем другие. Некоторым пациентам нравится быть обследуемыми.

… И о его вреде.

А. Рентгенологические исследования.

Использование медицинского облучения является приемлемым, если очевидная клиническая выгода для пациента намного превышает небольшой радиационный риск. Даже небольшая доза облучения несет риск. Генетические мутации и злокачественные опухоли могут быть обусловлены природным фоном. Диагностическое медицинское облучение добавляет примерно 1/6 популяционной дозы от природного фона (природный фон в Великобритании составляет 2,2 мЗв в год).

В таблице приведены типичные эффективные дозы от диагностических процедур в Великобритании в 1990-ых гг.
 

Диагностическая процедура	Типичная эффективная доза, мЗв	Эквивалентно числу  РГ грудной клетки	Эквивалентно природному фону за…
Грудная клетка (прямой)	0,02	1	3 дня
РГ черепа	0,07	3,5	11 дней
Поясничный отдел позвоночника	1,3	65	7 месяцев
Таз	0,7	35	4 месяца
В/в урография	2,5	125	14 месяцев
Рентгеноскопия желудка	3	150	16 месяцев
Иригография	7	350	3,2 года
КТ головы	2,3	115	1 год
КТ грудной клетки	8	400	3,6 года
КТ живота или таза	10	500	4,5 лет
Сцинтиграфия скелета (Тс-99m)	4	200	1,8 лет
ПЭТ (F-18FDG)	5	250	2,3 года

Обращает на себя внимание, что эффективная доза при наиболее частом исследовании - ренгенографии грудной клетки - на порядок меньше, чем в Беларуси, а облучения при иригографии сопоставимо с таковым при КТ. В Великобритании вклад КТ составляет до половины коллективной дозы от рентгенологических исследований. По некоторым оценкам дополнительный риск умереть от рака, вызванного КТ живота, у взрослых составляет 1 на 2000 (в сравнении с 1 на 1 млн. от рентгенографии грудной клетки). Тем не менее, этот риск значительно меньше общего риска рака, составляющего 1 на 3.

Видимо, излишне повторять, что стоит избегать любых рентенологических исследований во все сроки беременности. Исследования с большой лучевой нагрузкой (в/в урография, КТ живота и таза, некоторые бариевые исследования) женщинам рекомендуется проводить в первые 10 дней после месячных. В то же время авторы рекомендаций не считают оправданными инвазивные диагностические процедуры на плоде (амниоцентез) и прерывание беременность даже при значительном диагностическом облучении женщины во время беременности.

Б. МРТ.

МРТ не рекомендуется в первый триместр беременности.

В. УЗИ.

Согласно рекомендациям Европейской федерации обществ по использованию ультразвука в медицине и биологии (Clinical Safety Statement for Diagnostic Ultrasound European Committee for Medical Ultrasound Safety. EFSUMB Statement. European Journal of Ultrasound. 8 (1998), p. 67-68) В- и М-режим используется без опасности вреда во всех случаях, в том числе во время беременности. Наибольшим потенциалом биологического эффекта обладают пульсовой допплер и цветное допплеровское исследование узкой зоны интереса. При этом возможен значительный температурный эффект на поверхности костей. Необходимо по возможности сокращать время исследования в зонах близкого расположения костей и участков, включающих газ. До получения новой информации рекомендуется ограничивать параметры мощности и длительности пульсового и цветного допплеровского исследования в эмбриональном периоде у беременных. По мере возрастания минерализации костей плода повышается риск нагревания костей. Необходимо благоразумно ограничивать допплеровское воздействие на критические структуры плода, такие как череп и позвоночник.

Как пользоваться алгоритмами.

Таблицы состоят из четырех колонок: в первой указана клиническая ситуация, требующая медицинской визуализации; следующая перечисляет возможные методы визуализации; третья дает рекомендацию, является ли данное исследование уместным; и четвертая содержит объяснения и комментарии.

Используются следующие рекомендации:
1. Показано. Исследование наиболее вероятно повлияет на тактику ведения и диагноз.
2. В настоящее время не показано. В случаях, когда накопленный опыт подсказывает, что клиническая проблема может самостоятельно разрешиться с течением времени, рекомендуется отложить исследование на 3-6 недель и выполнить только при продолжении симптомов. Боль в плече - типичный пример.
3. Рутинно не показано. Это означает, что рекомендация не абсолютна и исследование может быть выполнено при убедительных аргументах клинициста. Например, рентгенография позвоночника при болях в спине, если клиническое обследование предполагает нечто большее, чем дегенеративное заболевание (остеопоротический перелом позвонка?).
4. Не показано. Исследование не повлияет на тактику ведения пациента (в/в урография при гипертензии).
5. Специальное исследование. Сложное или дорогое исследование, которое обычно выполняется только для клинициста, имеющего достаточный опыт в оценке клинических симптомов и возможности активно действовать по результатам исследования. Обычно необходимо обсуждение обоснованности исследования с лучевым диагностом.

Шея (мягкие ткани).
 

Клиническая проблема	Исследование	Рекомендация	Комментарий
Узел щитовидной железы	УЗИ	Показано	Аспирация для цитологии или биопсия для гистологии под УЗИ-контролем. ИИ при противопоказаниях к биопсии.
Тиреотоксикоз	ИИ	Специальное исследование	Дифференцирует Базедову болезнь, тосический узловой зоб и подострый тироидит. Функциональная информация об узлах.
Гиперпара-  тироидизм	Лучевая  диагностика	Специальное исследование	Диагноз ставится по клиническим/био-химическим показателям. Лучевая диагностика может быть не нужна для опытного хирурга. УЗИ, ИИ, КТ, МРТ информативны на не оперированной шее. МРТ вероятно лучший метод для эктопических и резидуальных опухолей.
ОО неясной  природы	УЗИ	Показано	В том числе для биопсии. МРТ или КТ только по рекомендации лучевого диагноста или узкого специалиста.
ОО слюнной  железы	УЗИ	Показано	Очень чувствительно и должно быть первым исследованием. МРТ лучше при большом и рецидивном образовании. Использование КТ ограниченно.
Дисфункция  височно-  нижнечел.  сустава	РГ	Специальное исследование	Показывает костную патологию, но в большинстве случаев норма, т. к. проблема обычно связана с дисфункцией суставного диска.
	МРТ или артрография	Специальное исследование	После неудачи консервативного лечения при предполагаемой некогруэнтности. Артрогафия дает динамическую информацию.

Голова.
 

Клиническая проблема	Исследование	Рекомендация	Комментарий
Врожденные  аномалии	МРТ	Показано	Точнейшее исследование при всех мальформациях и отсутствует облучение.  Седация обычно требуется маленьким детям. Рассматривать возможность УЗИ новорожденным.
Инсульт	КТ	Показано	Адекватно оценивает большинство случаев и выявляет кровоизлияние.
	МРТ	Специальное исследование	Чувствительнее в ранней фазе и при патологии ЗЧЯ. Некоторые учреждения используют ОФЭКТ.
	УЗИ  сонных  артерий	Рутинно  не показано	Исключая:  а) при полном восстановлении функций, если предполагается хирургия сонных артерий;  б) развивающийся инсульт, если предполагается диссекция или эмболия.
Транзиторная  ишемическая  атака	УЗИ  сонных  артерий	Показано	При сомнениях в диагнозе и предполагаемом хирургическом лечении. Ангиография, МРА, КТА более дорогие альтернативы.
Демиелинизи-  рующие и др.  заболевания  белого вещества	МРТ	Специальное исследование	Намного чувствительнее, чем КТ. Но может быть отрицательным в до 25% случаев установленного рассеянного склероза.
Объемные  образования?	КТ или МРТ	Показано	МРТ чувствительнее при ранних опухолях, в уточнении распространенности, при опухолях ЗЧЯ, сосудистой патологии. Может пропускать обызвествления. КТ доступнее и часто достаточно при супратенториальных образованиях и субдуральных гематомах.
Головная боль:  острая, сильная	КТ	Показано	Выявляет большинство случаев САК, др. интракраниальных кровоизлияний и вторичных гидроцефалий. Негативная КТ не исключает САК.
	МРТ или ИИ	Специальное исследование	МРТ лучше, чем КТ при воспалении. ОФЭКТ может быть самой чувствительной при энцефалите.
Головная боль:  хроническая	РГЧ, ППН,  ш. отдела  позвоночника	Рутинно  не показано	Рентгенография малополезна при отсутствии очаговых симптомов.
	КТ	Рутинно  не показано	Некоторые исключения для узких специалистов или при признаках повышения внутричерепного давления, симптомах поражения ЗЧЯ.
Гипофиз и  надселярная  патология	МРТ	Специальное исследование	Выявление микроаденом может не влиять на дальнейшую тактику. КТ при отсутствии МРТ.
	РГЧ	Не показана	Симптомные пациенты нуждаются в МРТ или КТ.
Симптомы ЗЧЯ	МРТ	Показано	Намного лучше, чем КТ. КТ изображения деградируются артефактами от костей.
Гидроцефалия	КТ	Показано	Адекватна в большинстве случаев. Изредка необходима МРТ, особенно у детей. УЗИ - первый выбор у новорожденных.
Среднее и  внутреннее ухо	КТ	Специальное исследование	После неврологического, нейрохирургического обследования.
Сенсорная  тугоухость	МРТ	Специальное исследование	Намного лучше, чем КТ. Особенно при невриномах слухового нерва.
Синусит	РГ ППН	Рутинно не  показано	Утолщение слизистой неспецифично и встречается у бессимптомных пациентов.
	КТ	Специальное исследование	Показано при неуспехе интенсивного лечения, осложнениях и подозрении на опухоль.
Деменция,  нарушения памяти	КТ или МРТ  или ИИ	Специальное исследование	КТ и ОФЭКТ хорошая комбинация при болезни Альцгеймера. МРТ лучше при структурных изменениях и исследовании гидроцефалии нормального давления. Исследования мозгового кровотока могут отличить б-нь Альцгеймера от других деменций.
Образования  орбиты	КТ или МРТ	Специальное исследование	КТ дает больше анатомических деталей, в частности костных структур. МРТ предотвращает облучение хрусталика. УЗИ для внутриглазных образований.
Металические  инородные  тела орбиты?	РГ орбит	Показано	Особенно для работающих с металлическими предметами и приспособлениями.
Нарушение зрения	РГЧ	Не показано	Специалист может потребовать КТ или МРТ.
Эпилепсия  (взрослые)	РГЧ	Не показана	Медицинская визуализация может не потребоваться при явной связи с алкоголем.
	КТ, МРТ  или ИИ	Специальное исследование	При фокальных припадках, если предполагается хирургии. ОФЭКТ увеличит вероятность выявления очага.

Сокращения:

ЗЧЯ - задняя черепная ямка,
ИИ - изотопное исследование,
КТА - компьютерно-томографическая ангиография,
МРА - магнитно-резонансная ангиография,
ОО - объемное образование,
ОФЭКТ - однофотонная эмиссионная компьютерная томография,
ППН - придаточные пазухи носа,
РГ - рентгенография,
РГЧ - рентгенография черепа,
САК - субарахноидальное кровоизлияние.