На главную страницу
На главную

 
 
О журнале Архив Содержание

(Новости лучевой диагностики 1999 2: 5-6)

Клинико-рентгенологическая дифференциальная диагностика хронических воспалительных заболеваний толстой кишки.

Михайлов А. Н.1 , Малевич Э. Е.1 , Герман В. М.1 , Сенкевич О. И.2

1Белорусский институт усовершенствования врачей, 2Минская областная больница.

Хронические воспалительные заболевания толстой кишки - хронические колиты, по данным различных авторов, встречаются у 50-70 % всех больных, обращающихся за медицинской помощью по поводу желудочно-кишечных расстройств. Из хронических колитов наиболее часто встречается хронический неязвенный колит (ХНК), реже - язвенный неспецифический колит (ЯНК) и гранулематозный колит (ГК), или болезнь Крона.

К настоящему времени описано множество клинических, лабораторных, эндоскопических и рентгенологических признаков этих заболеваний. Практический врач испытывает большие трудности в поиске этих симптомов с целью применения их в дифференциальной диагностике, так как симптомы хронических колитов описаны в разных руководствах, сборниках и журналах.

Поэтому мы сочли необходимым обобщить литературные данные и наши собственные исследования и суммировать материал в виде таблицы. Под нашим наблюдением находилось 103 больных ХНК, 78 -ЯНК и 49 - ГК. У всех изучалась клиническая картина, эндоскопические и микроскопические изменения и рентгенологические проявления, результаты которых представлены в Таблице.

Таблица. Дифференциально-диагностические признаки хронических неязвенного, язвенного неспецифического и гранулематозного колитов.
 
Показатель  Хронический 
неязвенный 
колит 
Язвенный неспецифический 
колит
Гранулематозный 
колит
I. Клиническая картина
Изменения 
общего 
состояния
У 1/3 больных может иметь место слабость, снижение трудоспособности, гиповитаминозы. Диспептические явления (тошнота, отрыжка, неприятный вкус во рту, понижение аппетита).  У всех больных наблюдается слабость, снижение работоспособности, артралгия, температурная реакция, астенизация организма, снижение массы тела, гиповитаминоз, анемия, отеки и др.  Характерны слабость, субфебрильная температура, иногда лихорадка, уменьшение массы тела, анемия, гиповитаминоз, артралгия, полиартрит, гранулематозные поражения кожи и др.
Кишечные 
расстройства
Неустойчивый стул (понос или запор, смена запора поносом). 
Вздутие, урчание, переливание в животе. 
Боль, нередко спастического характера, иногда тупая ноющая, преимущественно в нижней половине живота и в об-ласти флангов, иногда - в левом подреберье. Возможны тенезмы, императивные позывы на низ. 
Болезненность ободочной кишки при пальпации живота, спазмированные сегменты чередуются с расширенными, урчащими отделами кишки. 
Профузная диарея и кровотечение (стул до 6-8 раз и более в сутки, почти постоянно в нем содержится кровь и гной). 
Метеоризма нет. 
Боль в животе является второстепенным симптомом болезни. При пальпации живота болезненность спастически сокращенной ободочной кишки. 
Учащенный кашицообразный стул, кровь и слизь в кале, иногда может быть водная диарея, которая нередко сменяется запором. 
Метеоризм. 
Боль в животе может иметь различную степень выраженности - от ощущения легкого дискомфорта до острого болевого приступа в обоих нижних квадрантах живота (чаще справа). 
При пальпации живота признаки раздражения брюшины, болезненные опухолевидные образования.
II. Эндоскопические и микроскопические изменения
Эндоскопи- 
ческие 
данные
Слизистая оболочка 
в начальных стадиях изменена мало, складчата, серовато-красного цвета, в период обострения - резко полнокровна, с точечными кровоизлияниями и эро-зиями. При хроническом атрофическом колите складки слизистой сглажены, часто зернистого вида, бледно-серого цвета, вид слизистой тусклый; 
во время обострения процесса слизистая становится рыхлой, резко полнокровной 
с геморрагиями. 
В активной фазе имеют место: контактная кровоточивость, 
в просвете кишки кровянисто-гнойная слизь, псевдополипы и язвы. Изъязвления неправильной формы на фоне гиперемии слизистой оболочки. Прямая кишка, как правило, поражена. 
В стадии ремиссии слизистая оболочка зернистая или нормальная. 
Характерны стриктуры, дискретные язвы слизистой оболочки с продольным их расположением, картина «булыжной» мостовой. Чаще поражается илеоцекальная область. 
Внутреннее отверстие свищевого хода определяется как дефект стенки округлой или овальной формы. У края отверстия нередко можно увидеть разрастание по типу псевдополипа («сторожевой бугорок»).
Микроско- 
пические 
признаки
В начальных стадиях изменения незначительные, отмечается некоторое увеличение бокаловидных клеток в области крипт, которые слегка укорочены, растянуты слизью. При хроническом атрофическом колите имеется сглаживание рельефа - уплощение ворсинок, значительное уменьшение количества крипт, бокаловидных клеток мало или они вообще отсутствуют.  Характерны наличие крипт-абсцессов и язв слизистой оболочки.  Трансмуральное воспаление. Отек и фиброз подслизистого слоя. Язвы слизистой оболочки. Неказиозные эпителиоидноклеточные гранулемы с гигантскими клетками Пирогова-Ланганса.
III. Рентгенологические различия
Тугое бариевое заполнение Гипермотильность, раздраженность кишки. 
Спастический синдром, стойкий локальный, регионарный 
и тотальный спазм. 
Стойкие локальные спазмы в местах физиологических сфинктеров. 
Дистония фрагментов кишки - чередование спастических и расслабленных участков. 
Наличие газа в расслабленных участках. 
Сужение просвета. 
Зазубренность контуров в одних случаях, их четкость и ровность 
в других. 
Усиление или сглаженность гаустр. 
Дивертикулоподобные выпячивания стенки кишки. Деформация отдельных участков толстой кишки при периколических сращениях. 
Чрезмерное опорожнение толстой кишки из-за ее усиленной двигательной активности.
Гипермотильность кишки. 
Быстрое заполнение толстой кишки небольшим количеством бариевой взвеси. 
Неравномерное или равномерное сужение просвета кишки. Укорочение пораженных отделов. 
Расширение ретро-ректального пространства при изменении прямой кишки. 
Наличие центральных дефектов наполнения на жестких снимках (псевдополипы). 
Симптом «мраморности», вызываемый смешиванием бария с кишечным содержимым (слизь, кровь, гной). 
Выпрямленность печеночного и селезеночного изгибов толстой кишки. 
Сглаженность или отсутствие гаустр. 
Нечеткость и неровность контуров стенок кишки. Спикулоподобные, треугольной формы ниши на контуре, обусловленные язвами. 
Зазубренность контуров как следствие затекания взвеси бария в ложбинки между отечными складками. 
Двойной контур. 
Симптом «сосисек» как результат неполного и неравномерного сокращения толстой кишки. 
Симптом «краевой бариевой полоски» или «пунктирной линии». 
Симптом «сломанной зеленой ветки» - перегиб ригидной стенки кишки.
Сужение пораженного участка кишки. 
Гаустры сглажены или отсутствуют. 
Контуры пораженного участка мелко- или крупнозубчатые, нередко с характерными спикулоподобными выступами. 
По контуру кишки определяется симптом «шляпок гвоздей» при распространении язв в глубину стенки. 
Укорочение измененых отрезков кишки. 
Границы поражения со здоровыми участками стенки кишки резкие.
Исследование 
рельефа 
слизистой 
оболочки
Нивелированный рельеф слизистой, избыточное содержание слизи 
в просвете. 
Мелкоячеистая структура рельефа внутренней оболочки. 
Крупноячеистый рельеф слизистой оболочки. 
Грубые, преимущественно продольные или поперечно направленные складки слизистой оболочки. 
Стойкие бариевые пятна, указывающие на мелкие эрозии. Небольшие правильной формы псевдополипы.
Рельеф слизистой оболочки часто неотчетлив, нередко сглажен. 
При наличии отека может иметь место ячеистая и сотовая структура рельефа слизистой. 
Отсутствие сокращения пораженных участков кишки после опорожнения. 
Стойкие бариевые пятна на рельефе слизистой оболочки, создающие картину, называемую «лоскутный рельеф», «ландкартообразный рельеф» или «панцирь черепахи». 
Равномерное покрытие внутренней поверхности кишки тонким слоем контрастного вещества.
Рельеф слизистой оболочки имеет мелко - или крупно-ячеистую структуру, напоминающую булыжную мостовую. 
На фоне перестроенного рельефа слизистой оболочки име-ются различные 
по величине стойкие контрастные пятна - отображения продольных и поперечных язв 
и эрозий. 
Симптом недостаточного сокращения кишки после дефекации.
Двойное 
контрастиро- 
вание
Ригидность стенок кишки,
особенно в сочетании с некоторым укорочением ее отделов. 
Отсутствие способности кишки растягиваться при введении в ее просвет воздуха. 
Стойкие бариевые пятна 
на пневморельефе. 
Псевдополипы на фоне воздуха.
Ригидность стенки. 
Различной степени сужения пораженного участка кишки. 
Мелкая или крупная зубчатость контуров. 
Ячеистая структура пневморельефа. 
Резкая граница 
с нормальными стенками. 
Псевдодивертикулоподобные выпячивания.
Париетография Толщина стенки кишки не более 2-3 мм. Толщина стенки кишки не превышает 
5 мм (чаще 4 мм). 
Толщина стенки кишки 5 мм и более.
Диагности- 
ческий 
цифровой 
коэффициент 
К = Объем толстой кишки при ТБЗ/Объем толстой кишки при ДК 
1,05-1,1  0,96-1,04 -

Таким образом, детально проведенное клинико-рентгенологическое исследование позволяет выявить функциональные и морфологические симптомы хронических воспалительных заболеваний толстой кишки и провести дифференциальную диагностику ХНК, ЯНК и ГК. Мы полагаем, что наши результаты и рекомендации будут способствовать повышению качества диагностики и своевременному их лечению.
 

О журнале Архив Содержание