(Новости лучевой диагностики 1999 2: 33-34)
Случай легочной диссеминации с распадом.
Хоружик С. А.
Гродненская областная клиническая больница.
Мужчина 58 лет поступил для рентгеновской компьютерной томографии органов
грудной клетки с диагнозом: округлый туберкулезный инфильтрат с распадом
в С6 слева, БК "-". На момент исследования проходил противотуберкулезное
лечение. Общее самочувствие удовлетворительное, каких-либо жалоб не предъявляет.
По данным лабораторного обследования существенных отклонений также не выявлено.
Из анамнеза установлено, что болеет туберкулезом легких более 25 лет, неоднократно
лечился, последний раз 4 года назад по поводу очагового туберкулеза в С1,
С2 справа. На серии рентгенограмм органов грудной клетки начиная с того
времени определяются посттуберкулезные изменения на верхушках и постепенно
увеличивающееся, округлое, среднеинтенсивное образование в С6 слева с неправильной
формы просветлением в центре.
При РКТ в С6 слева выявляется образование размерами 4,6х3,4 см, неправильноовальной
формы, с четким наружным контуром. Расположено субплеврально, но связь
с плеврой отсутствует, последняя без реактивных изменений. Связи либо дорожки
к корню также нет. В центре образования неправильной формы большая воздушная
полость с неровной стенкой. По верхним и средним легочным полям определялось
несколько дополнительных очагов от точечных до 3 мм в диаметре (Рис.
1). Указанная картина делала маловероятным диагноз инфильтративного
туберкулеза (полное отсутствие признаков инфильтрации) и выводила на первый
план синдром периферического очагового образования в левом легком. Дано
заключение: туберкулома С6 слева (?); для исключения периферического рака
с канцероматозом рекомендуется биопсия образования в С6 слева либо РКТ-контроль
через 1-2 месяца. Диагноз туберкуломы не вызывал большого доверия, поскольку
последние редко бывают более 3 см в диаметре.
|
Рис. 1. На РКТ-грамме органов грудной клетки
определяется периферическое полостное образование в С6 слева, а также единичные
дополнительные микроочаги в обеих легких. |
Тем не менее, от дальнейшего обследования больной отказался, что легко
объяснить его хорошим самочувствием. Для повторной РКТ поступил только
через 7 месяцев. За месяц до этого у него развился спонтанный пневмоторакс
справа. Больной жаловался на потливость, редкий кашель с легко отделяемой
мокротой, одышку при ходьбе. Температуры не было, показатели красной и
белой
крови в норме: эритроциты 3,9х109/л, Нв 132 г/л, лейкоциты 5,3х109/л, эозинофилы
2%, СОЭ 8-10 мм/ч и лишь в одном анализе крови оказалась повышенной до
21 мм/ч. При ФБС определялись явления хронического бронхита. На обзорной
рентгенограмме в С6 слева неправильноокруглое образование с просветлением
в центре, по всем легочным полям множество шаровидных очагов в виде тонкостенных
полостных образований, пневмоторакс справа (Рис. 2а). Заключение:
диссеминированный туберкулез легких в фазе распада. При РКТ отмечается
значительная отрицательная динамика. Образование в С6 слева увеличилось
до 6,8х3,8 см. Содержит неправильной формы больших размеров воздушную полость,
из-за чего характеризуется как полостное со стенкой неравномерной толщины
от 0,3 до 1,3 см. Преимущественно по верхним и средним легочным полям густо
расположенные кольцевидные очаги 0,5 - 1,3 см в диаметре, не содержащие
обызвествлений либо жидкости. Окружающая легочная ткань не инфильтрирована.
Стенки бронхов не утолщены. Увеличенных лимфатических узлов в средостении
и костно-деструктивных изменений не выявлено. Правое легкое коллабировано
на 1/2 (Рис. 2б). Заключение: гематогенная легочная диссеминация;
дифференцировать между паразитарным заболеванием (альвеококкоз), туберкулезным
и метастатическим поражением. Рекомендовалось выполнить УЗИ печени, перевод
в торакальное отделение для ликвидации пневмоторакса и морфологической
верификации диагноза.
|
Рис. 2. Через 7 месяцев после первого РКТ-исследования.
(а)
Рентгенограмма грудной клетки. Диссеминация в обоих легких. Пневмоторакс
справа. |
|
Рис. 2. Через 7 месяцев после первого РКТ-исследования.
(б)
КТ органов грудной клетки. Увеличение образования в С6 слева, множество
полостных шаровидных очагов по всем легочным полям, пневмоторакс справа.
Без увеличения лимфатических улов в средостении. |
Дальнейшее обследование не выявило каких-либо изменений в печени, что
снимало возможность альвеококкоза легких и сужало дифференциально-диагностический
ряд до двух заболеваний. Точку в дальнейшей дифференциации поставила видеоторакоскопия
с биопсией одного из субплеврально расположенных очагов, при которой обнаружены
клетки плоскоклеточного рака. Таким образом окончательный диагноз выглядел
следующим образом: первично-полостная форма периферического рака С6 слева
(плоскоклеточный) с первично-полосными гематогенными метастазами в оба
легких (карциноматоз легких). Данный случай вызвал значительные
дифференнциально-диагностические трудности в клинической и рентгенологической
диагностике и ярко демонстрирует как переоценка анамнеза и клинических
проявлений мешают правильной диагностике. Длительный туберкулезный стаж,
хорошее общее самочувствие больного вплоть до развития спонтанного пневмоторакса,
отсутствие анемии, лейкоцитоза ввели в заблуждение клиницистов, делая туберкулез
основным диагнозом на первом этапе обследования больного. Ретроспективно
становится очевидным, что выявленные еще тогда при рентгеновской компьютерной
томографии единичные микроочаги в обеих легких действительно были первыми
проявлениями канцероматоза.
На втором этапе диагноз туберкулеза вызывал уже значительно меньше доверия
хотя бы потому, что при наличии множества полостных (распавшихся) образований
в легких ни в одном анализе мокроты не получены бактерии туберкулеза. В
то же время против распадающегося рака также было отсутствие в мокроте
атипичных клеток, воспалительных явлений и увеличения лимфатических узлов
в средостении. Опять же ретроспективно это можно отнести на счет подавленности
иммунитета многолетним противотуберкулезным лечением (еще один пример тандема
туберкулез - рак).
Говоря о роли РКТ в диагностическом процессе у данного больного, стоит
заметить, что она уже при первом обследовании позволила точно определить
наиболее вероятный диагноз и дать рекомендации для его подтверждения: для
этого надо было лишь выполнить биопсию образования в С6 слева. При повторном
РКТ-исследовании все та же переоценка клиники, как и отсутствие увеличения
лимфатических узлов в средостении, расширили дифференциально-диагностический
ряд. Впрочем ради объективности стоит заметить, что на втором этапе количество
возможных нозологических единиц было пополнено эхинококкозом и даже грибковым
поражением еще до РКТ. Последняя не подтвердила этих двух предположений:
не определялось характерных для эхинококковой кисты обызвествлений в стенке
и жидкостного содержимого, как и признаков инфильтрации и бронхогенного
распространения, характерных для грибковой пневмонии. Окончательное слово
в диагностическом процессе смогла поставить только видео торакоскопия с
биопсией.